肝病患者血浆输注的现状

刘志国，叶艳菲，冯艳青，王淑英

解放军第三〇二医院临床输血中心，北京100039

肝脏是人体合成凝血和纤溶因子最多的实质性脏器，几乎所有参与止凝血过程的凝血因子、调节蛋白均在肝脏合成，并且循环中被激活的凝血因子和纤溶酶激活物也主要被肝脏的单核-吞噬细胞系统清除。因此，严重肝脏疾病患者的凝血纤溶系统平衡被破坏，表现为不同程度的凝血功能障碍和出血。成分血液中的血浆含有各种凝血因子，经常被用来预防和治疗肝病患者的出血。本文就国内外血浆在肝病中的临床应用作一概述。

1 血浆的种类及在肝病治疗过程中的应用

临床应用的血浆主要包括新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)和冰冻血浆(frozen plasma，FP)两种。FFP 是指在采集全血后8 h 内分离或通过成分采血所得到并冻存的血浆;FP 是指采集血液后8 h 后24 h 内分离冻存的血浆。FFP 中含有稳定的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，Ⅷ因子的活性至少保持原有水平的70%，不稳定的凝血因子和天然凝血抑制物的含量也与Ⅷ因子水平相似。FP 中除了不稳定的凝血因子外，其余与FFP 相同。在临床中二者均被应用。

血浆的指征、禁忌证、剂量以及不同病情的建议剂量在各国的指南中都有比较详细的规定［1-3］。血浆主要用于当PT 或APTT ＞1.5 倍正常值时，治疗活动性出血(推荐级别1C +)和术前预防出血(推荐级别2C［4］)。

2 血浆在肝病患者中的临床应用

2.1 血浆在围术期的应用 轻微肝病或小的介入术如腹腔穿刺、胸腔穿刺或静脉导管插入等，出血的可能性较低，输注血浆的几率很低。但是凝血异常的进展期肝病患者，腹部大手术如胆管手术、肝脏切除术、胆囊切除术、脾脏切除术，出血率较高，有必要根据患者的个人情况预防性输注血浆。围术期血浆预防性输注的必要性及阈值是有争议的，指南中规定PT 和APTT为正常值的1.5 倍，INR ＞1.5 时，可以预防性输注血浆以纠正异常的凝血功能。但有研究表明，当凝血因子的水平下降到正常值的70%以下时，PT 和APTT 开始上升至正常值上限。当INR 升高至1.3 ～1.5 时，维生素K 依赖的凝血因子仍然是正常值的50%左右，即使INR 在1.8 ～2.0，这些凝血因子仍可维持在正常值的30%［5］。当患者INR≤1.7，在进行侵入性操作时，出血风险与正常INR 无显著相关性，且血浆输注和支持治疗对凝血指标的改善无显著性差异［6］。凝血因子和抑制因子的活性提高1% ～2%需要输注血浆的剂量为1 ml/kg，预防性输注血浆需要足量输注，至少600 ml 以上，普通实践中一次输注200 ～400 ml是不足量输注［7］，在临床中应该禁止。还有研究认为肝病患者导致出血的原因不仅因为凝血平衡的打破，还因为感染、肾脏的合并损伤和输注大量的液体包括血浆，因为输注大量血浆导致门脉高压，反而增加出血的风险［8］，目前尚没有足够的证据证明预防性术前输注有效，且多数不能达到纠正患者凝血异常的目的［7］。当需要大量输注血浆纠正凝血异常时，可以选择输注未输注过血液的男性供血者的血浆，以避免发生输血相关性肺炎［9］。

2.2 血浆在肝移植中的应用 肝脏移植涉及病肝的切除和新肝植入、多根血管及胆管的重建，肝移植患者的凝血功能非常脆弱，加上门脉高压等，术中容易出血，尸体肝移植与活体肝移植对血浆的需求量分别为(34.5 ±24.9)ml/kg、(51.5 ±59.7)ml/kg。肝移植用浆量受麻醉医生［10］、患者的基础疾病、肝移植次数的影响，合并肝硬化的肝功能失代偿患者常伴有门静脉栓形成，尤其肝硬化行脾切除术后，由于血小板功能异常，血液凝滞度上升，门静脉血流量改变，易引起门静脉血栓，术中需完整切除血栓之后再行门静脉血管的重建，出血量多的可能性就增加了，二次肝移植由于粘连导致用浆量增多。背驮式肝移植术时进行临时性门腔静脉分流术可明显减少血浆用量且缓解无肝期门静脉淤积。术前1 ～3 d 进行血浆置换改善凝血功能，能减少术中出血量，提高患者的生存率［11］。

肝移植术中不同阶段的凝血功能有不同变化。无肝前期与无肝期以凝血因子缺乏为主;新肝期由高肝素血症导致低凝出血，一般建议无肝期输注血浆，新肝期尽量避免输注血浆，防止血栓形成［12］。

术中大量出血可造成血流动力学失衡，重要脏器灌注不足，输注大量血浆会引起器官的灌注再损伤，降低患者的存活率，因此，应该严格控制血浆的用量［13］。根据临床表现及实验室检查结果，合理把握输血指征，分别予以处理:(1)FⅤ缺乏:FⅤ的半衰期为12 ～15 h，止血要求浓度为15% ～30%，输注FFP 为10 ～20 ml·kg-1·d-1，可维持FⅤ血液浓度为25% ～30%，12 h/次，维持量减半。(2)FⅦ缺乏:因子Ⅶ的半衰期为6 ～8 h，止血要求最低水平为5% ～10%，FFP 输注起始量为10 ～20 ml·kg-1·d-1，随后改为维持量5 ml/kg，6 h/次。(3)FⅩ缺乏:FⅩ的半衰期为48 ～72 h，止血要求浓度10% ～15%。FFP 输注首次剂量为10 ～20 ml/kg，维持量为5 ml/kg，1 次/d。(4)凝血因子Ⅺ缺乏:因子Ⅺ的半衰期为48 ～84 h，止血要求浓度30%。起始剂量FFP 输注为10 ～20 ml·kg-1·d-1，随后改为维持量5 ～10 ml·kg-1·d-1。(5)FXⅢ缺乏:FXⅢ的半衰期为72 ～120 h，止血最低浓度1% ～5%，可予输注FFP 20 ～30 ml/kg。若患者出血症状及实验室检测结果没有改善，可以重复应用［14］。

2.3 血浆在肝衰竭中的应用 血浆置换主要用于急性、亚急性和慢加急性肝衰竭患者，对已经损伤的肝功能起暂时替代作用，保护肝脏细胞免受氧化损害［15-16］，为肝细胞再生修复和肝移植赢得宝贵时间。用量一般为50 ml/kg，一次2 000 ～4 000 ml［17］。有效评价指标为胆红素下降30% ～50%，PTA ＜40%［18］。

血浆置换术由于血浆用量大，容易引起高钠血症、代谢性碱中毒和渗透压急剧下降，尤其不适用于暴发性肝衰竭的患者，对于移植后的患者进行过度的血浆置换可引起肝动脉血栓形成，血浆单采术在肝衰竭患者中的应用趋势是血浆置换与血液过滤、吸附联合应用［19-21］，但是这些方式的价格昂贵阻止了其推广，研制优质价廉的耗材是迫切的问题。由于肝功能短期内难以恢复，一般术后72 ～96 h 胆红素的浓度再次升高，需要再次进行血浆置换［22］。血浆置换在肝衰竭早中期的疗效值得肯定，晚期疗效较差，并不会明显地提高患者的生存率［23］。终末期肝病模型(model for endstage liver disease，MELD)可以预测血浆置换后的预后，其R 值越高，风险越大，生存率越低［24］。值得注意的是，单靠血浆补充纠正凝血因子缺乏使患者的容量负荷较大，且可导致免疫抑制等副作用，所以建议:(1)尽量避免血浆的应用;(2)使用去除白细胞的血浆以避免微循环障碍及CMV 的传播;(3)对肝病患者凝血功能的纠正除应用血浆输注外还应结合其他替代治疗如去氨加压素可以缩短出血时间，合成的VⅡa 可以改善PT，维生素K 可以改善多种维生素K 依赖的凝血因子和抗凝因子的含量［25］，低分子肝素可以防止门静脉血栓，这些均是预防和治疗肝病出血值得探索的方法［26］。另外，国内有关肝病血浆应用尚需要高质量的研究，以便得出准确的结论，为临床提供可靠的指导［27］。

综上所述，肝病患者往往伴有凝血功能障碍，缺乏部分凝血因子，而血浆尤其是FFP 内含有全部凝血因子，是用于补充肝病患者凝血因子的一种比较好的血液成分。肝移植患者围术期凝血功能的调节应以FFP为主。对于血浆的临床应用时机及剂量应该根据临床表现及实验室检查结果合理把握，科学应用，避免副作用。

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