转移皮瓣修复巨大压疮43例

于振声，魏盼杰，吴 巍，周 涛

转移皮瓣修复巨大压疮43例

于振声，魏盼杰，吴 巍，周 涛

压疮；局部转移皮瓣

骶尾部及坐骨结节等部位是长期卧床和截瘫患者发生压疮的常见部位，由于局部解剖的特点、失神经营养状态等因素，伤口创面常年不愈，反复感染，严重影响患者的生活质量。患者呈持续性消耗状态，严重者可危及生命。修复压疮的手术方法很多，笔者根据患者的不同情况及病情，采取不同皮瓣修复压疮43例，疗效较为满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008-10至2013-02我科收治压疮43例，均在外院经过正规换药、抗炎等非手术治疗无效，且创面不断增大，其中截瘫患者31例，非截瘫病12例；男32例、女8例，年龄27～69岁；骶尾部压疮11例，坐骨结节压疮16例(双侧2例)，大转子压疮6例，跟骨结节压疮8例，压疮面积为2 cm×3 cm～18 cm×16 cm。

1.2 治疗方法 根据压疮发生不同部位采用5种手术方法进行治疗。

1.2.1 术前准备 给予创面清创换药1/d;对于严重恶臭、肌肉腐烂创面，先行扩创，然后用VSD负压引流装置处理1周[1]。当创面周围无红肿、分泌物明显减少，各项化验常规基本正常时，择期手术治疗。

1.2.2 术式选择 对于非截瘫患者选择全身麻醉、硬膜外、神经阻滞等麻醉进行手术；而截瘫患者手术可在无麻醉下进行，术中给予镇静药物，减轻患者紧张情绪，但须进行生命体征监测。术中要切除皮缘瘢痕及水肿肉芽至正常组织，这类患者大都病程较长，溃疡深部往往有部分骨质破坏坏死，需咬除部分坏死骨质至出血，反复用过氧化氢、无菌生理盐水及碘伏冲洗。

1.2.2.1 带血管蒂股前外侧肌皮瓣 根据创面大小，按股前外侧肌肌皮瓣设计原则[2]，在髂前上棘(A点)与髌骨外上缘(B点)间作一连线，从腹股沟韧带中点(C点)向AB连线中点画线相交于D点，则弧形连线CDB线下2/3为旋股外侧动脉降支的体表投影。根据所需皮瓣的形状和大小，按设计线做皮缘近侧切口，显露股外侧肌和阔筋膜张肌的毗邻关系，将皮缘与髂胫束及股外侧肌间断缝合固定，以免牵拉滑动使皮下与筋膜分离[1]。解剖股直肌股外侧肌间肌间隙，顺股直肌股外侧肌间隙在股中间肌浅面找到旋股外侧动脉降支，循降支向远端分离，切断部分股外侧肌肌束。形成岛状皮瓣后，分离股直肌、股内侧肌等深层肌间隙，在肌间隙与溃疡处做一宽松隧道(妥善保护股动脉和神经)。将已切取的带血管蒂股前外侧肌肌皮瓣自隧道引至溃疡面。用肌肉填塞压疮切除后所形成的空腔，缝合伤口。放置引流条，术后2周拆线。供区创面移植筛状中厚皮片，以免肌肉大量渗出物积聚皮下影响植皮成活。术后石膏托固3周。适应证：坐骨结节压疮面积大，腔较深的创面。

1.2.2.2 V-Y推进皮瓣 根据创面情况在大腿后侧设计V-Y推进皮瓣，按标记线依次切开皮肤皮下，达满意后，缝合伤口。放置引流条，术后2周拆线。适应证：坐骨结节、骶尾部、大转子创面小且腔较浅的压疮。

1.2.2.3 局部旋转皮瓣 根据创面情况设计皮瓣，按标记线依次切开皮肤皮下，达满意后，旋转皮瓣，逐层缝合，不留死腔，剩余创面移植筛状中厚皮片植皮[3]。伤口放置引流条，术后2周拆线。适应证：骶尾部、大转子创面稍大，腔较浅的压疮。

1.2.2.4 携带股二头肌V-Y推进皮瓣 按股二头肌皮瓣设计原则，根据创面情况在大腿后侧设计股二头肌V-Y推进肌皮瓣，按标记线依次切开皮肤皮下，显露股二头肌将皮缘与股二头肌间断缝合固定，以免牵拉滑动使皮下与筋膜分离[4]。达满意后，逐层缝合创面。伤口放置引流条，术后2周拆线。适应证：坐骨结节腔深需要肌肉填塞及压疮面积较小创面。

1.2.2.5 带血管蒂外踝后皮瓣 彻底清创，根据患肢皮肤缺损面积，设计并切取同侧带血管蒂外踝后皮瓣，在外踝与跟腱连线的中点纵行切开皮肤，在浅筋膜深层解剖出小隐静脉及腓肠神经并拉向内侧，把腓骨长短肌拉向外侧，在腓骨后缘找出跟外侧血管并向近端游离适合长度，顺行转移至创面处并覆盖之。剩余创面移植筛状中厚皮片植皮。伤口放置引流条，术后石膏托固2周，去石膏后行下肢功能锻炼。适应证：跟骨结节压疮骨外露创面，此皮瓣血运好，可就近转移。

1.3 疗效判断标准 (1)治愈：转移皮瓣血运正常，皮瓣与周围组织愈合良好，压疮面完全消失，皮瓣质地良好，外观满意。供区植皮完好，功能正常。(2)部分治愈：转移皮瓣远端部分坏死，溃疡面残留，需加强换药消除创面。供区植皮愈合良好，功能正常。(3)失败：转移皮瓣完全或大部分坏死，溃疡面大部分残留或扩大，需再次行皮瓣或其他治疗，供区植皮愈合良好。

1.4 结果 43例压疮患者中，切取皮瓣面积范围2 cm×3 cm～18 cm×16 cm。各术式应用例数分别为：带血管蒂股前外侧肌皮瓣修复坐骨结节压疮13例，V-Y推进皮瓣9例，局部旋转皮瓣18例，携带股二头肌V-Y推进皮瓣2例，带血管蒂外踝后皮瓣1例。治愈40例；部分治愈3例，其中骶尾部压疮2例，跟骨结节压疮1例，均由于皮瓣蒂部缝合过紧导致皮瓣远端部分坏死，经加强换药，坏死区4周内愈合。

2 讨 论

压疮是中枢系统损伤的常见并发症，由于患者呈持续性消耗状态，严重者可危及生命，而且这类患者往往长期卧床，局部肌肉等软组织不丰富，骨质突起，压迫刺激，加之创面慢性感染、低蛋白血症等不良因素，创面非手术治疗治愈率低且病程漫长，故对压疮创面的早期覆盖至关重要。压疮的常见部位有坐骨结节、骶尾部、大转子、髂前上棘和跟骨结节等。坐骨结节部位因存在滑囊，发生压疮时整个滑囊易受累，导致疮口范围大于皮肤坏死区，具有“口小、底大、腔深”的特点，且术后容易复发。大转子、髂前上棘部位相对皮肤稍松弛，骶尾部、跟骨结节部位因局部肌肉不丰富，皮下就是腱性组织，一旦形成压疮伤口很难愈合。对于创面较小可以加强换药、减少压迫等对症处理，创面愈合较快；而创面大的压疮多需要手术治疗，要彻底切除压疮及其周围瘢痕组织，切除坐骨结节滑囊和周围坏死筋膜，用骨凿凿平坐骨结节骨突，腔道予以切开或用肌瓣填塞封闭，能有效防止因积血液而并发感染。手术主要有扩创植皮、皮瓣转移等。手术原则：能植皮不转移皮瓣，能局部转移皮瓣不带血管蒂转移皮瓣，能带血管蒂转移皮瓣不游离皮瓣。坐骨结节、骶尾部、大转子压疮及跟骨压疮修复方法主要有：带血管蒂股前外侧肌肌皮瓣、局部旋转皮瓣、V-Y推进皮瓣、携带股二头肌V-Y推进皮瓣、带血管蒂外踝后皮瓣、臀大肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、带血管蒂足底内侧皮瓣、带血管蒂足背皮瓣等。本组病例采用的皮瓣有如下特点：(1)可根据不同压疮创面及创面大小来选择皮瓣类型；(2)血管解剖恒定，如果熟悉局部解剖则易于切取；(3)血供丰富，可供切取的组织瓣面积大，组织量充足，适用于感染创面，尤其是较大面积压疮溃疡。

[1] 林庆波，金 敏，王国宗，等.VSD技术联合臀大肌肌皮瓣转移术治疗骶尾部Ⅳ度褥疮疗效观察[J].山东医药，2011，28(12)：937-938.

[2] 魏盼杰，赵耀华，韦存生，等.股前外侧复合组织瓣移植修复下肢缺损创面并重建伸膝功能五例[J].中华烧伤杂志，2012，28(1)：75-76.

[3] 张乐明，冯建书，岳民生，等.血管蒂皮瓣修复骶尾部巨大褥疮10例报告[J].山东医药，2010，19(2)：165-166.

[4] 海恒林，申传安，柴家科，等.股二头肌长头肌联合半V形股后筋膜皮瓣修复坐骨结节褥疮[J].中华烧伤杂志，2012，28(1)：56-57.

(2014-04-21收稿 2014-08-05修回)

(责任编辑 梁秋野)

于振声，本科学历，主任医师，E-mail：yuzhensheng_2013@163.com

450052郑州， 武警河南总队医院骨科

R659