微创经皮肾镜联合输尿管镜结合气压弹道碎石术治疗双J管滞留致全程附壁结石(附5例报告)

廖林楚

(柳州医学高等专科学校第一附属医院泌尿外科，广西柳州市 545002)

双J管作肾、输尿管手术的内支架和内引流在临床广泛应用，可减少术后并发症，起着很好的作用。但双J管作为一种异物，可成为结石核心，尤其以膀胱更为明显。我院自2003年7月至2013年6月收治5例因双J管滞留致全程附壁结石患者，采用微创经皮肾镜联合输尿管镜碎石术治疗，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者3例为男性患者，2例为女性，年龄45～64岁，留双J管时间为1～6年。临床表现:均有尿频、尿急、尿痛，3例有间歇性全血尿，伴低热。辅助检查:B超、腹平片提示双J管留滞全程附壁结石，其中肾盂和膀胱内结石较大，分别为1～4 cm，呈哑铃状;中段尿细菌培养4例为大肠埃希氏菌，1例为肺炎克雷伯氏菌。

1.2 治疗方法 在插管全麻下，先截石位8/9.8F输尿管镜在灌注泵冲水下经尿道直接进入达膀胱，找到结石后，冲击杆对准结石碎成细小块，先用冲洗器将结石冲出，再沿着双J管击碎全程附壁结石并冲出达膀胱并用冲洗器冲出;到肾盂口时放F5输尿管导管一根，退出输尿管镜，留尿管，外固定输尿管导管。改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形，术中B超或C臂X线定位，选11肋间或12肋下向下盏、中盏穿刺。用18号肾穿刺针穿刺，逆行注水或造影剂而得利于穿刺成功，见尿液流出后导入0.035 cm斑马导丝，切开皮肤1 cm，以筋膜扩张器从F6～F8开始，经F2递增，扩张至F16或F18的Peel-Away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。李逊肾镜通过通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚，以气压弹道碎石机击碎附着在双J管上的结石，利用灌注泵高压脉冲水流冲出碎石，较大结石由鳄嘴钳夹出，自肾造瘘管拔出滞留双J管，常规顺行放置双J管1个月后拔出，肾造瘘管5～7 d后拔出。

2 结果

5例患者中，4例一次取净结石后拔出留置双J管，手术时间90～210 min，平均150 min;1例年龄大且膀胱结石太大的患者无法耐受手术，改二期微创经皮肾镜碎石术处理肾盂及输尿管上段结石，结石取净。5例患者术中无明显出血，术后均出现不同程度的发热，体温38.5℃ ～40.5℃，补足血容量后联合使用碳青霉烯类和喹诺酮类抗生素、激素和利尿等治疗，体温、白细胞渐下降至正常，复查腹平片结石已取净。随访1年未见结石复发。

3 讨论

路继儒等[1]认为，放J管小于1个月对输尿管功能无影响，大于6个月会有显著影响，认为留置时间4～6周为宜，一般不超过3个月。因双J管是异物，可致支架管结晶沉淀形成附壁结石，同时加重梗阻继发感染和结石，常互为因果。在有结石病史或尿菌阳性患者中结垢与结石出现是很普遍的，其主要成分是磷灰石与磷酸镁胺结晶，多出现在肾盂和膀胱两端以及腔内，尤其以膀胱内尤为明显[2]。El-Faqih 等[3]分析299 根从结石患者术后取出的内支架发现，在留置期少于6周者中，结垢者为9.2%;6～12周为47.5%，超过12周者达76.3%。留置时间愈长，结石形成越多，形成以双J管为核心的结石。该组病例留置时间为1～6年，均形成全程附壁结石。

双J管滞留致全程附壁结石一旦形成，一般无法通过膀胱镜下直接拔出，若强行拔出，一可能裂断留残端于体内，二可能严重损伤输尿管黏膜，甚至输尿管断裂，造成严重后果。近年来，国内外学者分别应用ESWL、联合膀胱内液电碎石术、输尿管镜下气压弹道碎石+双J管取出术，以及ESWL+膀胱镜下双J管取出术等方法成功取出滞留的双J管[4]。本组病例均为全程附壁结石，肾盂膀胱内结石较大，单纯ESWL体外碎石或输尿管镜下气压弹道碎石很难碎石干净及取出双J管，传统方法多为开放手术，但创伤大。

随着微创经皮肾镜和尿管镜技术的成熟，我院采用了微创经皮肾镜联合输尿管镜结合气压弹道碎石治疗双J管滞留致全程附壁结石取得很好的效果。①手术创伤小、痛苦小、恢复快、安全性好。②先用输尿管镜气压弹道碎石将膀胱内附壁结石击碎，再沿着双J管击碎输尿管内附壁结石，最后处理肾盂附壁结石，可以先将较大结石处理，同时放置输尿管导管行人工肾积水，为手术难度相对较高的经皮肾镜碎石作准备，大大提高了穿刺成功率，缩短手术时间，减少术后并发症发生，必要时可放两根输尿管导管，减少结石移位进入输尿管造成残石。③手术的难点在于双J管的移位向上后阻挡输尿管镜进镜，同时致输尿管扭曲造成进镜困难。我们利用女性患者尿道短的特点，将双J管拉到尿道口，用止血钳固定;而男性患者采用分段剪断双J管取出的办法来解决进镜难的问题。④手术前后感染的防治是关键。术后发热高于38.5℃ 时要积极查找原因。曾国华等[5]研究发现，PCNL术中盂内压力最高可达200 mmHg，远大于正常肾盂压力(＜30 mmHg)。术中肾盂内高压容易促进灌注液吸收导致感染发热。结石＞2.0 cm、手术时间＞60 min、术中灌注液＞120 mmHg的患者，术后发热明显高于其他患者。感染性结石、手术时间、肾盂压力及灌注液用量都是PCNL术后发热的影响因素。Kukreja等[6]测定了148例患者灌洗液吸收量，发现当灌洗液＞9 L时吸收量显著增加(P＜0.05)。本组病例除经皮肾镜碎石术致发热外，还同时有结石与输尿管壁粘连碎石时黏膜损伤，结石内毒素及细菌在灌洗液冲洗下吸收。感染性休克是上尿路结石腔镜手术后少见却严重高风险并发症，病死率高约20% ～63%[7]。上尿路结石患者术前尿培养提示细菌感染甚至肾积脓，抗感染未充分;术中操作时间过长、灌注压力过高使细菌经血管或淋巴管逆流;感染性结石在碎石过程中细菌、毒素释放;肾盂输尿管损伤;术后引流不通畅等因素易导致感染性休克的发生[8]。本组有1例体温高达40.5℃，血白细胞26×109/L，呼吸＞20次/min，血压90/60 mmHg，提示感染性休克发生，补足血容量后联合使用碳青霉烯类和喹诺酮类抗生素、激素和利尿等治疗，迅速控制感染症状。我们的治疗经验是术前加强抗感染治疗，术中尽量降低冲洗灌注压，缩短手术时间，早发现，积极治疗，必要时分期手术。⑤术后放置双J管及肾造瘘管以利于充分引流，控制感染，促进损伤黏膜愈合，减少输尿管狭窄的发生。⑥完善双J管的登记制度，超出时间仍未来拔双J管的患者要及时通知，预防是关键。

总之，微创经皮肾镜联合输尿管镜治疗双J管滞留致全程附壁结石是一种安全、有效的手术方法，可作为首选的治方法。

[1]路继儒，郑汝强，张峰彬，等.双J导管置管时间对输尿管功能的影响[J].中华泌尿外科杂志，2000，21(4):201.

[2]杜广辉，杨为民，庄乾元，等.双J管在上尿路梗阻性疾病中的应用及其并发症[J].中华泌尿外科杂志，2001，9(2):92－94.

[3]El-Faqih SR，Shamsuddin AB，Chakrabarti A，et al.Polyurethane internal stents in treatment of stone patients:morbidity related to indwelling times[J].J Urol，1991，146(6):1487－9141.

[4]潘铁军，李志强，文瀚东.双J管长期留置后继发结石的微创处置(附1例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(9):492.

[5]曾国华，钟 文，李 逊，等.微创经皮肾穿刺取石术肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2007，28:101－103.

[6]Kukreja RA，Desai MR，Sabnis RB，et al.Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy:does it matter?[J].J Endourol，2002，16(4):221 －224.

[7]成人严重感染和感染性休克血流动力学监测及治疗指南(草案)[J].中国危重急救医学，2007，19(3):129 －133.

[8]张建华.上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的处理和预防[J].临床泌尿外科杂志，2009，24(3):171 －175.