侧视式膀胱镜气压弹道碎石联合膀胱造瘘治疗膀胱巨大结石23例

马培凌

(广西横县人民医院泌尿外科，横县 530300)

膀胱结石是泌尿外科常见病，是最常见的下尿路结石，好发于男性，主要见于老年男性，多数继发于下尿路梗阻性疾病。小的膀胱结石一般以经尿道手术微创碎石取石为主，既往对于膀胱巨大结石多数以小切口切开膀胱取石为主。但随着腔内技术的发展，目前开放性手术取石已逐渐减少，为寻找微创治疗膀胱巨大结石的方法，我院于2011年2月至2013年6月采用侧视式膀胱镜气压弹道碎石术联合膀胱造瘘术治疗膀胱巨大结石23例，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例膀胱巨大结石患者，其中男18例，女5例，年龄 21～86岁，平均(61.6±12.7)岁。病程5个月 ～10年。其中4～6.5 cm膀胱单发结石21例，膀胱多发结石(2～3枚，结石直径1.5～5 cm)2例，结石大小(4.8±0.8)cm。临床症状主要表现为尿频、尿急、排尿疼痛、排尿中断、排尿困难、间歇性肉眼血尿、两侧上尿路积水、肾功能损害等。术前均行彩超、KUB或CT检查确诊膀胱单发、多发大结石，老年男性患者均行经直肠指检、前列腺彩超、残余尿量测定以及PSA检查，17例合并不同程度前列腺增生(BPH)。尿路感染者，根据尿培养和药敏试验结果，选用高敏感抗菌药抗感染治疗至复查尿培养阴性。

1.2 手术器械 好克牌23 F侧视式6°尿道膀胱镜、2.0 mm气压弹道碎石探杆、好克气压弹道碎石机、沈大16 F膀胱穿刺造瘘套管针、3 000 mL袋装生理盐水。

1.3 手术方法 连续硬脊膜外腔阻滞麻醉后取截石位，在影像系统监视下，经尿道插入侧视式膀胱镜至膀胱，观察后尿道、膀胱、膀胱结石情况，注水使膀胱充盈，膀胱镜观察下，在正中线耻骨上二横指处，实施膀胱穿刺造瘘术，拔出套管针内芯，置多微孔套管内鞘，套管内鞘接引流管引流膀胱灌洗液。直视下将气压弹道碎石杆头端和结石充分按触，空气压力泵气压维持在0.3～0.4 MPa，以连续脉冲方式，由结石边缘开始，逐渐将结石击碎，Ellik冲洗器将已击碎的结石吸出。对BPH患者择期行TURP，术后拔除膀胱穿刺针，经尿道放置双腔气囊导尿管。

1.4 术后处理 手术结束后即拔除膀胱穿刺针，不留置造瘘管，用丝线缝合伤口，经尿道留置双腔气囊导尿管引流尿液，一般不用行膀胱冲洗，术后2～7 d拔除尿管。使用抗菌药物防治感染。

1.5 观察指标 术前根据影像学检查结果评估结石大小，残余尿量。①术中指标:手术时间，出血量;②术后指标:术后急查血常规、肾功能、电解质及葡萄糖，观察血白细胞计数、血红蛋白、肌酐、血钠浓度及血葡萄糖，以及记录术后留置尿管时间、住院时间。

2 结果

23例患者均一次性碎石清石成功。碎石手术时间52 ～164 min，平均(101.6 ±31.6)min;无严重出血、膀胱破裂穿孔、严重尿外渗、严重感染、败血症、尿道假道、深静脉血栓形成等并发症发生，无1例中转开放手术，术中术后均不须输血治疗。术后留置尿管引流尿液，于术后2～7 d拔除尿管，患者均能自行排尿，无明显尿路刺激征，出院时B超、X线摄片复查无残余结石。随访3个月至半年未见尿失禁、尿道狭窄、尿瘘、结石残留、切口感染等并发症。

3 讨论

膀胱结石是最常见的下尿路结石，其治疗主要包括ESWL、膀胱切开取石、经尿道途径及经皮膀胱途径碎石取石，小的膀胱结石一般以经尿道手术微创碎石途径为主[1]。但对于膀胱巨大结石多数以小切口切开膀胱取石为主[2]。耻骨上小切口膀胱切开取石术疗效确切，可以在较短的时间内取净结石，但对患者损伤较大，术后恢复时间较长[3]，并留有瘢痕。为寻找微创治疗膀胱巨大结石的方法，我们采用侧视式膀胱镜气压弹道碎石联合膀胱造瘘引流的方法，取得了良好的效果。

气压弹道碎石系统的工作原理是利用压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，子弹体运动撞击碎石探杆，碎石杆冲击结石将其击碎，其能量是一种机械动能，无电效应及热效应，且冲击杆前后振幅不超过2 mm，膀胱壁组织有一定的弹性，故对膀胱组织机械损伤小，只对黏膜产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，是目前比较理想的腔内碎石方法[4]。Teichman等[5]对四种碎石方式作过比较，表明气压弹道碎石是四种方法中效率最高的。气压弹道碎石设备技术较简单，价格较低廉，无热效应，对组织几乎没有损害，已成为尿路结石现代治疗的重要手段。采取经尿道手术处理膀胱结石的微创方法应该考虑尿道膀胱损伤、膀胱灌流、结石取出等问题。

我们总结应用侧视式膀胱镜气压弹道碎石治疗膀胱结石有以下优点:①侧视式膀胱镜和普通膀胱镜相似，手术操作和普通膀胱镜相同，操作简便，泌尿外科专业医生均会操作，不需进行特殊培训。②侧视式膀胱镜镜鞘宽，镜体粗，操作通道比较大，进出水通畅，视野宽阔、清晰，便于观察碎石及清石操作。③气压弹道碎石杆短且粗，结实耐用，不容易损坏，节约成本，操作简便，容易固定结石，碎石效率高，可以单人操作，且费用较便宜，比较容易在基层医院普及。④整个手术过程不需要更换镜鞘进出尿道，操作均在镜鞘内进行，需要时可以随时反复接Ellik冲洗器将碎石过程中产生的小碎石吸出，操作简便，缩短手术时间，提高效率，减少术中尿道膀胱损伤、出血影响视野及术后尿道狭窄发生的风险，安全性高。⑤不受结石成分及大小的限制，对于合并前列腺增生的患者可以同时进行经尿道腔内治疗结石和前列腺增生。但侧视式膀胱镜不是采用持续灌洗模式，在结石的粉碎过程中，会出现扬起的碎石粉末导致视野模糊的情况，在膀胱巨大结石碎石术中更为明显，此时需暂停碎石，反复冲洗膀胱，才可恢复清晰视野，增加了操作的复杂性，延长手术时间。

膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于盆腔前部，属于腹膜外器官，膀胱的形态、大小和位置随膀胱内尿液的多少及其与邻近脏器的形态而不同，充盈的膀胱尖处腹膜反折可高出耻骨联合3～5 cm，因而在耻骨联合上缘行膀胱穿刺造瘘术时可不损伤腹膜[6]。

耻骨上膀胱造瘘术是临床上常用的技术操作之一，也是每一位临床泌尿外科医师需要掌握的技能之一，我们根据行前列腺电切术时进行膀胱穿刺造瘘低压灌注的经验[7]，在进行膀胱巨大结石碎石时利用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流，具有以下优点:①起到了出水通道的作用，可以随意调节膀胱的充盈度。在碎石过程中，膀胱内应适当充盈。若过度充盈则结石移动性增大，不容易固定，影响碎石，同时因过度充盈，膀胱壁变薄，增加了膀胱损伤的可能。若膀胱完全排空，则因膀胱皱壁的存在，影响结石的显露，较小结石或结石碎片会沉积于皱壁中，造成结石残留。调节造瘘管的引流速度使膀胱处于适度的充盈状态有利于固定结石，提高碎石效率，而且又不影响结石的显露。②通过膀胱造瘘引流，出水通道＞入水通道，保证冲洗通畅，使膀胱处于低压状态，避免压力过高出现水中毒、电解质紊乱、感染扩散等并发症。③保证整个手术过程视野清晰，避免膀胱损伤、破裂、穿孔。前列腺增生病人，镜鞘反复进出摩擦易使尿道前列腺部、膀胱颈处出血;且膀胱巨大结石碎石后产生大量的粉末均导致视野容易模糊，影响手术操作。膀胱穿刺套管针内鞘有多个微孔，可以防止结石堵塞，保持引流通畅，利用膀胱造瘘将碎石粉末及出血引出体外能有效地保证视野清晰。④利用膀胱镜进水，定位准确，水直接冲洗视野，保证了手术视野的清晰，膀胱造瘘管持续出水，无需多次退镜、放水，解决了水循环不畅的问题，节省了高压灌注时的放液间隔时间，保持膀胱持续灌洗，可以连续不间断地碎石，有效缩短手术时间，降低手术风险，提高了对腔内治疗膀胱巨大结石的限制。

手术中通过膀胱镜辅助进行膀胱穿刺造瘘，安全性高[8]。膀胱大结石多数呈类圆形，部分呈梨形，结构致密、坚硬、难碎，碎石时一般先从结石的一侧开始，啃下一小口后沿小口边缘采取“蚕食”的方式逐步呈小块状击碎结石，小块状碎石能提高碎石效率，一般将结石击碎成3～4 mm即可。

侧视式膀胱镜气压弹道碎石联合膀胱造瘘治疗膀胱巨大结石，设备价格便宜，结实耐用，视野清晰，碎石效率高;采用膀胱造瘘引流，起到了出水通道的作用，保持膀胱持续灌洗，解决了水循环不畅及视野不清晰的问题，使膀胱始终处于轻度充盈状态，利于碎石，有效缩短手术时间，降低手术风险，减少手术并发症。由于膀胱造瘘创口小，恢复快，减轻了病人的痛苦，冲洗液外渗量少，可自行吸收，术后并发症少，缩短了住院时间，是治疗膀胱结石的一种有效、快速、安全的方法，符合腔道泌尿外科的发展潮流，达到现代外科的微创治疗目的，是一种微创手术方式，值得在基层医院推广应用。

[1]龙瑞发，李 云，邓贱林，等.经电切镜内鞘输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石45例报告[J].临床泌尿外科杂志，2012，27(5):397.

[2]朱扬进，张东友，王跃平，等.耻骨上小切口取石并TURP治疗前列腺增生合并膀胱较大结石效果观察[J].全科医学临床与教育，2009，7(5):519 －520.

[3]裴顺祥，杜昆山，赵国亮，等.三种方法治疗前列腺增生合并膀胱结石的效果观察[J].河北联合大学学报(医学版)，2013，15(1):75 －76.

[4]梅 桦，陈凌武，高 新.泌尿外科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2008:660－661.

[5]Teichman JMH.Holmium:YAG lithotripsy for large renal and bladder calculi:strategies for efficient lithotripsy[J].Endourol，1999，13(7):477 －482.

[6]苏泽轩，那彦群主编.泌尿外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社，2010:175.

[7]邓 玮，吴 越，张国飞.术中膀胱造瘘低压灌注对前列腺增生患者的手术效果及并发症的影响[J].新疆医科大学学报，2013，36(2):216 －222.

[8]康厚彬，何秉勋，米智虎，等.腔镜辅助下微创经皮膀胱穿刺造瘘术的临床应用[J].临床医学工程，2012，19(6):865－866.