从村卫生室的运行机制谈农村卫生政策的断裂与弥合

王 玉，王晓燕，刘炫麟，杨 佳，彭迎春，高 清，周慧姊

（首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069）

“三农”问题一直是党和国家高度关注的问题，农业、农村、农民的发展关系到社会和谐与稳定。村卫生室作为整个农村医疗卫生服务网的“网底”，在保障农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性方面发挥着不可替代的作用，对于维护广大农村居民的健康、保护农村生产力具有重要意义。国家及各级政府历来重视农村卫生工作并相继出台了多项卫生政策以惠及广大农民群众，但多种原因导致村卫生室在农村医疗卫生服务体系中处于不被重视的尴尬境地，其实际运行情况与政策规定之间出现了裂痕。为了深入了解各项卫生政策及文件规定在村卫生室的落实情况，首都医科大学课题组于2012年7月根据目的抽样原则对北京市M县3个乡镇16个行政村17所村卫生室进行了为期15天的实地观察，并对乡镇政府领导、村委会干部、乡村医生和村民共计 88人进行了深入访谈。本文从村卫生室的用人机制、投入补助机制、绩效考核与激励机制、风险分担机制几方面分析村卫生室实际运行状况与相关政策文件规定之间的裂痕，进而探讨弥合裂痕的对策建议。

1 村卫生室的运行机制

1.1 用人机制

村卫生室的人力资源配置是否合理直接关系到村民对基本医疗和公共卫生服务的可及性，也是保证村卫生室正常运转的关键因素。由于对村卫生室的设置和乡村医生的配置缺乏统一规划，现有的村卫生室多由乡村医生个人承办，乡村医生的准入、遴选与聘任均没有形成规范的操作体系，导致村卫生室的用人机制不畅。

1.1.1 村卫生室人力资源配置情况

2009年12月M县卫生局发布的《关于2010年乡村医生聘任的实施意见》中将乡村医生的聘用年龄限制为男性60周岁以下、女性55周岁以下，且需要持有2009年县卫生局换发的《乡村医生执业证书》或者执业（助理）医师资格证书，同时按照服务范围和人口对乡村医生的配置标准作出规定，即“原则上1000人口以下的行政村配置乡村医生1名；1001～2000人的行政村配置乡村医生2名；2001～3000人的行政村配置乡村医生3名；3001～4000人的行政村配置乡村医生4名；4000人以上的行政村配置乡村医生5人”。

本次观察的17位乡村医生多为以前的赤脚医生，平均年龄为52岁，文化程度以初中为主，17人均只持有《乡村医生执业证书》，提示现有的乡村医生队伍存在年龄老化、业务素质低的情况。实地观察中发现，村卫生室人力资源配置不足和冗余的现象同时存在。如J镇SY村的常住人口为1280人，J镇乡镇卫生院设在该村，同时该村还设有3个村卫生室（3名乡村医生），这既违背了按人口配置乡村医生的原则，亦违反卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》中“乡镇卫生院所在行政村原则上不再设立村卫生室”的设立原则；又如，J镇QC村有530人，S镇XW村有687人，但是这两个村却都没有合适的人担任乡村医生，两个村的村干部均表示设立村卫生室非常必要，否则村民看病太不方便了。

1.1.2 乡村医生聘任情况

2007年10月北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》中指出：“村卫生室隶属于行政村村委会，岗位人员由村委会聘用”；2008年12月M县卫生局《关于加强农村卫生服务体系建设的实施方案》中规定：“村委会对乡村医生实行年度聘任制，并签订聘用协议”；M县卫生局《关于2010年乡村医生聘任的实施意见》中规定：“乡镇政府、村委会和县卫生局在乡村医生的聘任中均有一定的职责”。

本次观察发现，乡镇政府并不参与对各村村卫生室的规划和乡村医生的聘用事宜。多数乡村医生（82.4%）表示，在具备执业资质的前提下，村委会在确定乡村医生人选方面具有决定权，可以根据个人业务水平及其在村民中的认可度决定是否聘用。而事实上，由于选择余地太小，一般只要乡村医生提出申请并且任职资格审核通过后，村委会就会同意聘用并与之签订聘用协议。由于乡村医生缺乏稳定的来源，加上乡土社会亲情乡情因素的影响，在没有统一规划的条件下村级卫生人力资源自然很难达到合理配置。

1.2 投入补助机制

各级的政策文件在对村卫生室的投入补助方面，主要采取政府购买服务的方式对村卫生室给予补助，并将村干部收入作为乡村医生收入的一个衡量标准。

在国家政策层面，1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中提出要“合理解决农村卫生人员待遇，村集体卫生组织的乡村医生收入不低于当地村干部的收入水平”、“各级地方政府对本地区卫生工作全面负责，将其作为领导干部任期目标责任制和政绩考核的重要内容”；2011年7月《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中规定要“健全乡村医生多渠道补偿政策，对乡村医生提供的基本公共卫生服务主要通过政府购买服务的方式进行补助；基本医疗服务主要由个人和新农合基金进行支付”，同时指出要“采取专项补助的方式对在实行基本药物的村卫生室工作的乡村医生给予定额补偿……补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接”；2013年2月国务院办公厅《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》中指出“原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核后将相应的基本公共卫生服务经费拨付给村卫生室”、“建立村卫生室实施基本药物制度补助机制，地方各级财政要采取定额补助的方式给予专项补助，财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接”。

在北京市政策层面，2007年10月北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》中规定“采取政府购买服务的方式对乡村医生给予适当补助，其中乡村医生承担村级公共卫生工作职能的部分，每人每月补助400元；承担常见疾病防治，为群众提供零差价药品职能的部分，每人每月补助400元，合计每人每月补助800元”，“市及区县政府各承担乡村医生补助经费的50%”，同时“鼓励区县、乡镇政府和村集体经济结合实际情况，增加对乡村医生的补助”。

在M县政策层面，M县卫生局《关于2010年乡村医生聘任的实施意见》中指出“对承担公共卫生、基本医疗和药品零差率销售等职能的乡村医生，采取政府购买服务的方式给予每人每月800元的资金补助。鼓励乡镇政府和村集体经济结合实际情况，增加对乡村医生和村卫生室的补助”，同时规定“不承担公共卫生和零差价药品销售职能的村卫生室和乡村医生，不享受政府补助，实行自主经营”。

1.2.1 乡村医生收入情况

观察的17名乡村医生中有9人除当医生外还有一部分其他收入。从收入的绝对数量考察，乡村医生个人年收入平均值为13,570.6元，而担任村干部（不含他业）的平均年收入为24,821.3元，由此可知，在现行的投入补助机制下，乡村医生的收入远远无法与村干部的收入“相衔接”。另一方面，当问及乡村医生的收入与其工作量是否相称时，绝大多数村干部和乡村医生（64.3%的村干部和 88.2%的乡村医生）都表示乡村医生的工作量大于其收入，如S镇SP村村主任表示“乡村医生的工作量很大，而且要随时提供服务，但是补助水平却很低”，X镇TD村乡村医生认为“乡村医生工作收入少影响到家庭经济状况，也影响了工作的积极性。”

1.2.2 相关机构对村卫生室的投入和对乡村医生的补助情况

本次观察的17所村卫生室中包括10所政府购买服务的村卫生室和7所非政府购买服务的村卫生室。按照文件中的规定，被政府购买服务的乡村医生每月会有800元的定额补助，由市县两级各负担 50%。此外，部分村委会根据村中经济发展状况以及村卫生室发挥的作用大小等因素对村卫生室有一定的支持，如观察中有7个村的村委会为村卫生室免费提供业务用房，有5个村村委会每年会给予乡村医生一定的经济补助。

通过上述分析可知，政府购买服务的做法将本处于国家卫生体制外的乡村医生又作了进一步划分，被购买服务的村卫生室在承担零差价药品销售和村中公共卫生服务职能的同时可以拿固定补助，而未被购买服务的村卫生室则无需承担相应的职能，实行自主经营。由于政府购买服务的村卫生室需要与村委会签订聘用协议，且承担村中的公共卫生服务，村委会更倾向于对其提供一定的资源支持。这种做法可能产生的后果就是那些年老体衰、技术较差的乡村医生愿意被政府购买服务，他们更多地依赖政府的补助，缺乏主动提供服务的积极性；而一些技术较好的乡村医生则不愿被政府购买服务，也不需承担村中的公共卫生服务，但却凸显出较为浓厚的逐利性。

1.3 绩效考核与激励机制

《M县乡村医生考核办法》中规定：由各乡镇卫生院和村委会联合负责乡村医生的日常管理和绩效考核工作，每年从乡村医生参加学习培训、履行公共卫生和基本医疗服务职能、群众满意度等方面对村卫生室进行 2次考核。从乡村医生每月800元补助中拿出100元作为绩效考核奖金，绩效考核奖金根据考核结果每半年发放一次。

1.3.1 绩效考核实施情况

本次观察发现，卫生院每年会对卫生室至少考核 2次，并会不定期到卫生室进行检查，考核方式主要有笔试答题、随访检查、定期上报指标任务完成情况、群众满意度调查等。而事实上，村委会对乡村医生绩效考核的参与度并不高。53.6%的村干部表示村卫生室的考核由卫生院进行，村委会不参与；其他村干部表示村委会虽然参与对卫生室的考核，但只在其中起配合作用，如向卫生院反馈相关信息等。

1.3.2 绩效考核的实施效果

实地观察中了解到，乡镇卫生院领导或村委会干部对村卫生室考核时并不会严格按照考核指标打分，存在流于形式的现象。64.7%的乡村医生表示考核并不严格，多为走形式，如S镇HB村乡村医生说：“考核不是很严，毕竟都是熟人，也不好意思扣你那点钱，有什么问题当面整改”。另外，考核结果与乡村医生收入的挂钩程度低，被政府购买服务的乡村医生均表示可以拿到每月800元的补助，对于表现好的乡村医生也没有额外的奖励措施，难以起到激励作用；对于非政府购买服务的村卫生室来说，考核只起到一种督促作用，并无实际意义。

1.4 风险分担机制

2010年3月卫生部办公厅发布的《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》中指出，村卫生室的设置应当由能够独立承担民事责任的单位或个人按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》有关规定申请，其法人代表根据国家有关法律法规承担相应的法律责任。然而由于各级政策文件中并没有对村卫生室法定代表人的问题作出过统一规定，导致目前村卫生室的法律责任没有明确的承担单位，缺乏风险分担机制一定程度上影响到乡村医生的执业活动。

1.4.1 村卫生室的执业风险情况

乡村医生有限的技术经验、淡薄的法律意识、村卫生室简陋的诊疗环境以及患者的个体差异等因素使得乡村医生面临着较高的执业风险。本次观察中，64.7%的乡村医生表示目前村卫生室的执业风险很大或比较大，主要集中在输液过敏反应、误诊等方面。如在观察中了解到，J镇QC村曾发生过一起医疗事故：一位老太太身体不适到村卫生室就诊，乡村医生诊断后给予输液治疗，由于药物过敏导致老人死亡。

1.4.2 缺乏有效的执业风险分担机制

各级层面政策文件中均将村卫生室的性质定义为公益性、非营利性的村级医疗卫生机构。但事实上村卫生室一直处于我国的卫生体制外，观察中村卫生室《非营利性医疗机构执业许可证》上法定代表人填写情况也是五花八门。观察发现，X镇和S镇的村卫生室《非营利性医疗机构执业许可证》上的法定代表人为村委会主任，J镇中多数村卫生室的法定代表人一栏为空置状态，个别村卫生室由乡村医生自己担任法定代表人。而担任村卫生室法定代表人的村干部对于其自身职责也有不同的理解。61.1%的村干部认为村委会作为村卫生室的法人代表，其职责是为村卫生室执业提供一定的资源支持及对乡村医生日常执业行为的监督，但是一旦村卫生室出现医疗事故村委会不一定会承担责任，如一位村干部表示“不出事的话啥事都没有，但出了事就不好说了。”

由于缺乏有效的风险分担机制，一旦发生医疗事故，主要责任只能由乡村医生个人承担，如上例中医疗事故的解决方法是经协商后，乡村医生个人赔偿患者家属 3万元，同时停业一年。因此乡村医生们表示为了规避医疗风险，自己在执业过程中会非常小心谨慎，没有把握会及时转诊。

2 完善各项运行机制以弥合农村卫生政策裂痕

通过以上分析可知，村卫生室的用人机制不畅，投入补助机制不健全，绩效考核流于形式，同时缺乏有效的风险分担机制，各项运行机制不健全使农村医疗卫生服务网底面临破损的危险。因此，政府必须承担起农村卫生发展的主要责任，通过采取适宜措施完善村卫生室的各项运行机制，弥合村卫生室的实际运行状况与政策文件规定之间的裂痕，提高乡村医生的职业吸引力。

2.1 整合现有卫生人力资源，培养乡村医生后备力量

目前乡村医生队伍年龄老化、业务素质较低，各村的乡村医生配置不合理。下一步应该以县为单位，在对村卫生室和乡村医生现状进行调查摸底的基础上综合考虑所辖农村地区的经济发展水平、人口结构、村民健康状况等因素，制定县域内的村卫生室和乡村医生发展规划。在区域统筹规划的基础上通过整合现有的农村卫生人力资源，配合乡镇卫生院临时下派医务人员和巡诊等措施保证农村居民对基本医疗和公共卫生服务的可及性。同时应该定向培养本乡本土的大中专毕业生作为乡村医生队伍的后备力量，对他们进行统一培训，考核合格后发放相应的资质证书并明确执业范围。由乡镇卫生院和村委会联合与具备资质的卫生人员签订聘用协议，确保每个应该设卫生室的行政村都有一所村卫生室，每个村卫生室都至少有一名乡村医生。

2.2 健全多渠道投入和补助机制，增加补助力度

目前M县被政府购买服务的村卫生室补助由市和区县两级承担，且补助水平偏低。在推行乡村卫生服务一体化管理的体制下，卫生行政部门应该协调有关部门进一步增加对村卫生室的投入补助力度，将村卫生室的建设和乡村医生的收入保障问题纳入到公共财政的覆盖范围，以激发乡村医生的工作积极性[1]。在这方面，重庆市出台的《村卫生室（所）管理办法》中明确了村卫生室的收入由基本公共卫生服务经费补助、村卫生室乡村医生专项补助、一般诊疗费、执行基本药物制度补助、村卫生室医疗设备和网络维护专项补助五种渠道构成，为健全村卫生室的投入补助机制作了有益的探索。下一步，北京市应该结合基本公共卫生服务均等化、基本药物、新农合报销等制度在村卫生室的推行明确各级政府对村卫生室的投入责任，健全村卫生室的多渠道投入和补助机制，使得乡村医生的补助达到“与当地村干部的补助水平相衔接”的水平。

2.3 建立有效的绩效考核机制

目前M县卫生局制定了包括机构管理、依法执业、公共卫生、基本医疗、继续教育、社会评价等一系列指标在内的乡村医生绩效考核标准，但是由于绩效考核在实践中流于形式，而且考核结果与收入挂钩程度低，难以起到激励作用。因此，在增加各级政府对村卫生室投入补助力度的基础上应该通过设定符合村卫生室功能定位的绩效考核指标体系，引导乡村医生提高自身技术水平、积极提供公共卫生服务、按照规定进行药物配备与规范化服务[2]。考核组织部门应该严格按照考核标准进行考核，在考核过程中要充分考虑村落面积及服务人口的差异，体现多劳多得，同时应该提高村委会和村民对村卫生室考核的参与程度，通过将绩效考核结果与乡村医生收入相挂钩，调动乡村医生的工作积极性。

2.4 规范乡村医生执业行为，建立村卫生室医疗责任险

生命的一维性决定了行医看病是高风险的职业，村卫生室简陋的工作条件、乡村医生不甚精湛的医术使得乡村医生在为村民服务中要承担很大的风险。一方面，乡镇卫生院在对乡村医生的业务培训中应该指导乡村医生建立健全各项规章制度和诊疗规程，规范乡村医生的执业行为，同时在培训中增加卫生法律、医疗纠纷案例等方面的知识，提升乡村医生的风险防范意识[3]。另一方面，政府应该联合保险公司积极探索建立“保额低、保费低、索赔以协商处理为主”的符合村卫生室特点的医疗责任险，通过合理划分各级政府和乡村医生的缴费比例，研究制定符合村卫生室实际的医疗责任事故鉴定、赔偿标准，实现乡村医生群体的风险共担，解决其在村卫生室工作的后顾之忧[4]。

[1]聂俊婷，王 薇，张云英.论村卫生室运行机制的主要问题及对策——基于湖南省湘潭、双峰两县的实地调查[J].农村经济与科技,2013,24(1):109-110,159.

[2]彭 炜,王晓燕,吕兆丰,等.对乡村医生医疗卫生服务网底的伦理对策研究——基于北京市H区的实地观察分析[J].中国医学伦理学,2010,23(5):68-71.

[3]孟 雨,吕兆丰,王晓燕,等.村卫生室医疗纠纷的现状、原因与对策研究[J].卫生软科学,2013,27(1):28-30.

[4]王 哲,吴 焰.为百万“乡村医生”投保医疗责任保险[EB/OL].[2013-03-07]. http://news.china.com.cn/2013 1ianghui/2013-03/07/content_28164582.htm.