胆管内超声诊断胆管细胞癌的研究进展▲

陆秀萍 姜海行 覃山羽 雷荣娥 谢明智 李晓敏

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

胆管细胞癌约占消化道肿瘤的3%，在世界范围内其发病率和死亡率都呈现上升的趋势。当患者被诊断胆管癌时往往已经处于疾病进展期，其预后较差[1]。根据Silva等[2，3]研究报道，手术后切缘阴性的胆管癌患者，1年、3年、5年的生存率分别为85%～100%、45%～80%、30%～45%。因此，为提高胆管癌患者生存率，需要较好的诊断工具以促进对胆管癌的早期诊断。传统的US、CT、MRI、MRCP对胆管扩张诊断的敏感性很高，然而这些成像模式不能确定胆管扩张的病因、病灶的位置或病灶的范围，介入方法如内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、胆道刷检及活检可用于下一步的协助诊断。但即使如此，仍有1/3的患者是诊断不明确的[4]。胆管内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)是通过ERCP途径将微型超声探头插入胆管内进行检查。1992年Yasuda等[5，6]将IDUS应用于胆胰疾病的诊断。胆管狭窄于IDUS图像上具有特征性表现。有研究表明，IDUS的应用使ERCP对良恶性胆管狭窄诊断的准确性从58%上升至90%[7，8]。本文就IDUS在胆管狭窄性疾病的超声图像特征、IDUS对胆管癌的诊断、IDUS引导下联合靶向胆管刷检等研究进展做一综述。

1 IDUS于良恶性胆管狭窄中的成像特征

1.1 正常胆管IDUS声像图 正常胆总管壁厚度为1～2 mm，20 MHz IDUS显示胆总管壁为三层结构，胆管壁由内向外其声像图呈强回声-低回声-强回声，内层强回声为胆总管黏膜层及界面波；中层低回声为纤维肌层及外筋膜；外层强回声为浆膜下组织层。但是，临床上显示胆总管壁多为两层结构[9，10]。

1.2 恶性胆管病变IDUS声像图 可表现为胆管壁偏心性增厚、管壁结构破坏、层次不清或消失；其特征是沿胆管壁向腔内突出的低回声软组织影、胆管外层高回声杂乱断裂声像、出现周围淋巴结肿大及血管浸润[9，10]。

IDUS是在导丝引导下将微型高频率超声探头插入胆管内，这使大多数患者避免十二指肠乳头切开；IDUS可以以超声探头为中心360°径向实时显示胆管及其周围组织的超声图像，其可见深度约为20 mm，分辨率达到0.1 mm[11]。而IDUS在提供详细的高分辨率的胆道超声图像同时，并没有明显延长ERCP操作时间。此外，尽管远处转移和淋巴结转移可能超出超声设备的成像领域，IDUS仍可以对恶性肿瘤进行局部区域分期，以利于患者尽早接受手术治疗，提高患者预后[12]。而根据上述IDUS对胆管狭窄患者诊断的准确性达83%～90%。Tamada等[13]的一项多重回归分析表明，对于胆管内外表现为无柄状肿瘤、肿瘤直径>10.0 mm及胆管壁不规则增厚、中断都是预测恶性胆管狭窄的独立变量。根据这些诊断依据，Meister等[11]研究指出，IDUS对胆管癌的诊断更具优越性，诊断的敏感性达97.6%。然而也应该特别注意良性胆管狭窄在IDUS上也可表现为不对称性胆管壁增厚，如原发性硬化性胆管炎。有研究表明放置胆道支架大于14 d则可导致胆管壁的增厚，这可能是炎症反应的结果[14]。因此，对影响胆管壁增厚的因素要有更好的理解，才更利于对胆管狭窄性疾病的鉴别诊断。

2 IDUS对胆管癌的诊断

当腹部超声或CT提示胆道系统扩张时，MRCP和(或)ERCP将被应用于下一步的诊疗措施中。根据Ang等[15]对MRCP与ERCP的比较，其对良恶性胆管狭窄鉴别诊断的准确性分别为58%和76%；而另一项前瞻性的研究表明，腹部超声显示不明原因胆总管扩张>8 mm且处于非黄疸阶段的肝外胆管癌，MRCP对其诊断的敏感性达90%[16]。然而MRCP无法得到胆管癌的组织病理学诊断，这将会延误患者的诊治；对于胆管癌患者如不予积极治疗措施，95%患者将于1～2年内死亡。ERCP可以介入胆道系统进行胆管造影和胆道刷检，Park等[17]研究表明ERCP诊断胆管癌的敏感性和特异性分别为74%和70%。由此可见对于MRCP、ERCP对胆管癌诊断的准确性仍不是很高，应该寻求更好的诊断方法以提高对胆管癌诊断的准确性。IDUS联合ERCP已被报道可以提高胆管癌的诊断准确性。对于良恶性胆管狭窄的鉴别，ERCP+IDUS比MRCP能够提供更可靠和精确的信息。Inui等[7，18]研究表明，IDUS对鉴别诊断胆管狭窄性疾病的准确性为89.1%、敏感性为91.1%、特异性为84%；而另一项研究报道IDUS对胆管癌诊断的准确性达到83%～90%[7]。IDUS对于原发性硬化性胆管炎背景下胆管癌患者的诊断也具有一定优势，Tischendorf等[19]研究中根据IDUS上表现为胆管壁结构中断、胆管壁不对称增厚及团快性占位致胆管腔狭窄作为诊断恶性依据，其对胆管癌诊断的敏感性和特异性为87.5%和90.6%，该研究的40例患者中只有1例假阴性和3例假阳性结果。

3 IDUS对胆管癌的分期

胆管癌的分期是根据原发病灶大小、淋巴结转移及远处转移情况进行判断。根据IDUS超声图像上肿瘤大小回声和胆管壁层次结构情况可对胆管癌进行T分期。然而实际上并不能区分T1和T2期肿瘤，因为IDUS图像上不能完全区分纤维肌层和浆膜下组织层，且内部低回声层对应的不仅是纤维肌层，也包括一部分肌层周围的结缔组织。因此即使病灶局限于内部的低回声层，提示为T2期(肿瘤侵犯肌层周围结缔组织)，但也可以是T1期(肿瘤存在黏膜层)，所以通过IDUS辨别T1和T2期肿瘤是困难的[20]。根据Menzel等[21]研究报道，IDUS对肿瘤T分期的准确性为77.7%；而另一项对174例胆管恶性肿瘤患者的研究中表明IDUS对胆管癌的T1、T2和T3分期诊断的准确性分别为84%、73%和71%[11]。对于胆管癌的N分期，IDUS次于EUS；EUS与IDUS比较对胆管癌N分期诊断准确性分别为60%～64.9%和40%～62.5%[21，22]；因为IDUS的高分辨率限制其声波穿透的深度，从而影响他对远处病灶的评估。而根据Tamada等[23]的描述，超声图像上表现为低回声边界清楚病灶、直径>5.3 mm的圆形淋巴结被认为是恶性肿大淋巴结，而一个形状不规则直径较小的淋巴结被认为是炎性肿大淋巴结，用这一诊断标准的IDUS评估淋巴结转移的准确性提升至75%～78%。

IDUS对胆管癌纵向扩张范围的评估也有较高的准确性。根据Tamada等[24]研究报道，与ERCP相比，IDUS对胆管癌向肝脏纵向扩张诊断的准确性为84%与47%(P<0.05)，胆管癌向十二指肠纵向扩张诊断的准确性为86%与43%(P<0.05)；而ERCP和IDUS对胆管癌总体纵向扩张范围诊断的准确性分别为60%和90%[25]。

为提升胆管癌诊断的准确性及评估其侵犯周围组织结构的情况，近年来3D-IDUS也被应用于对胆管癌的诊断。3D-IDUS能对所获取的图像数据进行重建，使病灶多平面显示，从而更有利于判断肿瘤的形态、肿瘤沿管壁生长情况及其侵犯周围组织结构的情况[26]。有研究报道，3D-IDUS对评估肿瘤侵犯门静脉的准确性为100%[7，27]，而IDUS为92%～100%；3D-IDUS对诊断肿瘤侵犯胰腺的准确性为90%，而IDUS为80%。而Inui等[28]研究表明3D-IDUS的缺陷在于对肿瘤纵向扩展范围的评估。

4 ERCP联合IDUS及胆道刷检对胆管癌的诊断

虽然IDUS对胆管癌的诊断有较高的准确性和敏感性，但其不能取得组织细胞学诊断。获取胆管组织细胞标本的途径包括ERCP过程中的胆道刷检、活检或是两者的联合应用。研究表明ERCP时进行胆道刷检对胆管癌诊断的特异性可达100%[17，29]，而敏感性较低，仅23%～80%；其诊断低敏感性在于胆管刷检所获取细胞数量较少及获取细胞存在细胞分裂有关。且对比狭窄胆管进行扩张处理前后胆管刷检，对胆管癌诊断的敏感性差异没有统计学差异，而扩张前和扩张后刷检结果的联合分析可使胆管癌诊断的准确性从35%升至44%(P=0.001)[30]；改进刷子的长度和硬度亦不能改善诊断的结果[29]。而Weber等[31]报道胆管下段癌患者经乳头活检的敏感性为84%～89%；对于肝门部胆管癌单纯刷检的敏感性为41.4%，活检的敏感性为53.4%，刷检联合活检的敏感性为60.3%。由此可见，对于胆管癌的诊断，通过单纯的胆道刷检和(或)活检得到病因诊断的准确性还是较低的。而IDUS不仅可以在超声图像上提供良恶性依据，而且在X线引导下可以协助对病灶定位，以促进靶向细胞的刷检，从而提高诊断的阳性率。另有研究表明[32，33]，IDUS联合胆道刷检对胆管癌诊断的准确性为80.85%、敏感性为86.87%。而Farrell等[34]研究表明，对于怀疑恶性胆管癌而细胞刷检阴性时加用IDUS对诊断的准确性为92%、敏感性和特异性分别为90%和93%。

为提高细胞学诊断的阳性率，数字化图像分析(DIA)和荧光原位杂交技术(FISH)已被用于提高胆管细胞学诊断的敏感性。对于细胞数量有限的标本DIA和FISH都是有用的。DIA是观察单个细胞内DNA成分情况，FISH则是分析DNA内多条染色体的情况[26]。一项前瞻性的研究中表明，当常规的细胞学刷检阴性时，与常规细胞学相比，FISH可以增加诊断的敏感性(30%～60%)，特异性为98%；而常规细胞学特异性为100%[35]；DIA的敏感性和特异性没有特殊变化。对于胆管刷检和活检均为阴性的患者，DIA、FISH和DIA联合FISH预测诊断恶性病变的准确性分别为14%、62%和67%[36]。这些研究表明FISH是一项重要的改进细胞学诊断能力的技术。

此外，超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)也是一项提高细胞学诊断率的方法。有2项前瞻性的研究评价了EUS-FNA在胆管狭窄性疾病中的诊断价值。在第1项研究中41例肝门部狭窄患者均进行 EUS-FNA，其对胆管癌诊断的准确性、敏感性和特异性分别为91%、89%和100%[37]。在第2项研究中，28例无法通过常规刷检或活检进行诊断的患者亦全部进行EUS-FNA，其诊断胆管癌的准确性、敏感性和特异性分别为88%、86%和100%[38]；且EUS-FNA具有识别区域或远处淋巴结能力。由此可见EUS-FNA对于胆管癌患者的诊断也具有积极作用，使其他方法仍不能明确诊断的胆管癌患者可得到及时诊断，而不延误患者接受手术治疗的机会，也避免了对良性胆管狭窄患者进行错误手术。

5 小 结

IDUS对胆管癌的诊断起着重要作用，依据胆管癌于IDUS上有特征性的声像图像表现可以提高对肿瘤的检测率，尤其在原发性硬化性胆管炎背景下对胆管癌的检出率也较高。IDUS对于胆管癌的T分期和纵向扩张范围诊断的准确性较高，但由于其穿透深度的限制，对淋巴结转移的分期不足。而3D-IDUS的应用可以促进对胆管癌浸润范围的判断。ERCP过程中联合IDUS和胆管刷检可以提高胆管癌诊断的阳性率，而对细胞学检测新方法，FISH技术的应用可以增加对数量有限的肿瘤标本的检出率。对细胞刷检阴性尤其肝门部胆管癌时，可以用EUS-FNA方法，其可以提高诊断的准确性。

[1] Blechacz B,Komuta M,Roskams T,et al.Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma[J].Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology,2011,8(9):512-522.

[2] Silva MA,Tekin K,Aytekin F,et al.Surgery for hilar cholangiocarcinoma;a 10 year experience of a tertiary referral centre in the UK[J].European Journal of Surgical Oncology,2005,31(5):533-539.

[3] Jarnagin WR,Bowne W,Klimstra DS,et al.Papillary phenotype confers improved survival after resection of hilar cholangiocarcinoma[J]. Annals of Surgery,2005,241(5):703-712;discussion 712-704.

[4] Glasbrenner B,Ardan M,Boeck W,et al.Prospective evaluation of brush cytology of biliary strictures during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Endoscopy,1999,31(9):712-717.

[5] Yasuda K,Mukai H,Nakajima M,et al.Clinical application of ultrasonic probes in the biliary and pancreatic duct[J].Endoscopy,1992,24(Suppl 1):370-375.

[6] Furukawa T,Naitoh Y,Tsukamoto Y,et al.New technique using intraductal ultrasonography for the diagnosis of diseases of the pancreatobiliary system[J].Journal of Ultrasound in Medicine,1992,11(11):607-612.

[7] Stavropoulos S,Larghi A,Verna E,et al.Intraductal ultrasound for the evaluation of patients with biliary strictures and no abdominal mass on computed tomography[J].Endoscopy,2005,37(8):715-721.

[8] Krishna NB,Saripalli S,Safdar R,et al.Intraductal US in evaluation of biliary strictures without a mass lesion on CT scan or magnetic resonance imaging:significance of focal wall thickening and extrinsic compression at the stricture site[J].Gastrointest Endosc,2007,66(1):90-96.

[9] 中华医学会消化内镜分会ERCP学组,ERCP诊治指南(2010版)(二)[J].中华消化内镜杂志,2010,27(4):169-172.

[10] Nguyen K,Sing JT,Jr.Review of endoscopic techniques in the diagnosis and management of cholangiocarcinoma[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(19):2995-2999.

[11] Meister T,Heinzow HS,Woestmeyer C,et al.Intraductal ultrasound substantiates diagnostics of bile duct strictures of uncertain etiology[J].World Journal of Gastroenterology,2013,19(6):874-881.

[12] Victor DW,Sherman S,Karakan T,et al.Current endoscopic approach to indeterminate biliary strictures[J].World journal of gastroenterology,2012,18(43):6197-6205.

[13] Tamada K,Tomiyama T,Wada S,et al.Endoscopic transpapillary bile duct biopsy with the combination of intraductal ultrasonography in the diagnosis of biliary strictures[J].Gut,2002,50(3):326-331.

[14] Varadarajulu S,Eloubeidi MA.The role of endoscopic ultrasonography in the evaluation of pancreatico-biliary cancer[J].The Surgical Clinics of North America,2010,90(2):251-263.

[15] Ang TL,Fock KM.Intraductal ultrasound in biliary disorders[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology,2008,23(10):1468-1470.

[16] Sai JK,Suyama M,Kubokawa Y,et al.Early detection of extrahepatic bile-duct carcinomas in the nonicteric stage by using MRCP followed by EUS[J].Gastrointest Endosc,2009,70(1):29-36.

[17] Park MS,Kim TK,Kim KW,et al.Differentiation of extrahepatic bile duct cholangiocarcinoma from benign stricture:findings at MRCP versus ERCP[J].Radiology,2004,233(1):234-240.

[18] Inui K,Yoshino J,Miyoshi H.Differential diagnosis and treatment of biliary strictures[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2009,7(11):S79-S83.

[19] Tischendorf JJW,Meier PN,Schneider A,et al.Transpapillary intraductal ultrasound in the evaluation of dominant bile duct stenoses in patients with primary sclerosing cholangitis[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology,2007,42(8):1011-1017.

[20] Tamada K,Kanai N,Ueno N,et al.Limitations of intraductal ultrasonography in differentiating between bile duct cancer in stage T1 and stage T2:in-vitro and in-vivo studies[J].Endoscopy,1997,29(8):721-725.

[21] Menzel J,Poremba C,Dietl KH,et al.Preoperative diagnosis of bile duct strictures-comparison of intraductal ultrasonography with conventional endosonography[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology,2000,35(1):77-82.

[22] Fujita N,Noda Y,Kobayashi G,et al.Intraductal ultrasonography (IDUS) for the diagnosis of biliopancreatic diseases[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2009,23(5):729-742.

[23] Tamada K,Ushio J,Sugano K.Endoscopic diagnosis of extrahepatic bile duct carcinoma: Advances and current limitations[J].World Journal of Clinical Oncology,2011,2(5):203-216.

[24] Tamada K,Nagai H,Yasuda Y,et al.Transpapillary intraductal US prior to biliary drainage in the assessment of longitudinal spread of extrahepatic bile duct carcinoma[J].Gastrointest Endosc,2001,53(3):300-307.

[25] Choi ER,Chung YH,Lee JK,et al.Preoperative evaluation of the longitudinal extent of borderline resectable hilar cholangiocarcinoma by intraductal ultrasonography[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology,2011,26(12):1804-1810.

[26] Levy MJ,Baron TH,Clayton AC,et al.Prospective evaluation of advanced molecular markers and imaging techniques in patients with indeterminate bile duct strictures[J].The American Journal of Gastroenterology,2008,103(5):1263-1273.

[27] Inui K,Miyoshi H.Cholangiocarcinoma and intraductal sonography[J].Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America,2005,15(1):143-155,x.

[28] Inui K,Yoshino J,Okushima K,et al.Intraductal EUS[J].Gastrointest Endosc,2002,56(4 Suppl):S58-62.

[29] Fogel EL,deBellis M,McHenry L,et al.Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction:a prospective study[J].Gastrointest Endosc,2006,63(1):71-77.

[30] de Bellis M,Fogel EL,Sherman S,et al.Influence of stricture dilation and repeat brushing on the cancer detection rate of brush cytology in the evaluation of malignant biliary obstruction[J].Gastrointest Endosc,2003,58(2):176-182.

[31] Weber A,von Weyhern C,Fend F,et al.Endoscopic transpapillary brush cytology and forceps biopsy in patients with hilar cholangiocarcinoma[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(7):1097-1101.

[32] Soyuer I,Tasdemir A,Gursoy S,et al.Endoscopic biliary tract brush cytology in 54 cases[J].Turk J Med Sci,2010,40(5):807-812.

[33] Liu F,Li F,Zhou Y,et al.Intraductal ultrasound improves diagnostic yield for ERCP and cytology brushing in detecting malignant bile duct strictures for patients without biliary mass lesions on CT or MRI[C].Gastrointest Endosc,2008,67(5):AB228.

[34] Farrell RJ,Agarwal B,Brandwein SL,et al.Intraductal US is a useful adjunct to ERCP for distinguishing malignant from benign biliary strictures[J].Gastrointest Endosc,2002,56(5):681-687.

[35] Gonda TA,Glick MP,Sethi A,et al.Polysomy and p16 deletion by fluorescence in situ hybridization in the diagnosis of indeterminate biliary strictures[J].Gastrointest Endosc,2012,75(1):74-79.

[36] Fritcher EGB,Kipp BR,Halling KC,et al.A multivariable model using advanced cytologic methods for the evaluation of indeterminate pancreatobiliary strictures[J].Gastroenterology,2009,136(7):2180-2186.

[37] Fritscher-Ravens A,Broering DC,Knoefel WT,et al.EUS-guided fine-needle aspiration of suspected hilar cholangiocarcinoma in potentially operable patients with negative brush cytology[J].The American Journal of Gastroenterology,2004,99(1):45-51.

[38] Eloubeidi MA,Chen VK,Jhala NC,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of suspected cholangiocarcinoma[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology,2004,2(3):209-213.