超声实时引导经皮肾镜取石术治疗上尿路结石85例临床分析

李云最 黄固山 张华旦

(广西武宣县人民医院泌尿外科，武宣县 545900)

上尿路结石是泌尿外科常见疾病，目前可选择的治疗方法包括开放手术(或腹腔镜手术)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管手术和ESWL[1]。其中，PCNL因其微创和取石效率高的特点，成为当前泌尿外科治疗上尿路结石的有效手段[2]。我科自2011年4月至2013年8月采用超声实时引导PCNL治疗上尿路结石85例，取得较好的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共85例，其中男57例，女28例，年龄16～65岁，平均43岁。其中单侧80例，双侧5例。肾多发结石26例26侧，单纯肾盂结石16例17侧，输尿管上段结石合并肾结石12例14侧，单纯输尿管上段结石31例33侧。结石直径0.9～3.2 cm。术前影像学检查(超声、KUB+IVP或CT)均有不同程度的肾积水。部分患者肾功能不全，其中18例患者术前血肌酐在99～622 μmol/L，术前先进行血透治疗3例(透析次数1～4次)，其余患者血肌酐水平正常。并发高血压者8例，糖尿病者3例，冠心病者1例；术前中段尿培养出致病菌者7例。本组患者病史1个月～10年。对于新近肾绞痛发作而检查发现肾积水不明显、凝血功能不全、心肺功能不全不能耐受手术的患者，均不列入PCNL治疗范围。

1.2 治疗方法 采用分节段持续硬膜外麻醉下完成手术。先在截石位下经尿道、膀胱向患侧输尿管内留置输尿管导管至肾盂或输尿管结石下方，随后改俯卧位，腹部垫枕使腰背成低拱形。患者术前行KUB+IVP和CT扫描，根据两者的影像设计穿刺途径和目标肾盏。利用CT读片软件，在设计的穿刺途径上测量目标肾盏至体表的深度和体表投影范围，然后在患者身上做好标记[3]。皮肤穿刺点通常选择在11、12肋下腋后线和肩胛下角线范围内，肾积水不明显时要在“人工肾积水”配合下进行穿刺。在标记点周围采用B超实时引导经皮肾穿刺。第1个肾脏穿刺点多选择中后组盏，穿刺成功后置入斑马导丝。如肾积水明显，单纯在超声引导下就可完成通道的建立。少数病例无明显肾积水，可在B超实时引导穿刺成功后(见尿液引出)，用X线(C臂)确认穿刺部位合理，并确认斑马导丝置入输尿管内或斑马导丝在肾盂或肾盏内盘旋8～10 cm。在斑马导丝引导筋膜扩张器逐级扩张直至F 18～F 24大小，留置Peel-away鞘直接完成通道建立。用气压弹道碎石处理结石，最后留置双J管和肾造瘘管。B超检查确认双J管位置及肾造瘘管位于肾盏或肾内。术后3～5 d常规复查KUB片，不需再次手术者，术后第5～8天拔除肾造瘘管；需再次手术者则在术后6～9 d先经原通道进行Ⅱ期PCNL术并视残石情况建立第2条经皮通道并进行碎石、清石。不同意再次PCNL或PCNL无法取尽结石者，PCNL结束后4周辅助行体外冲击波碎石(ESWL)治疗。双J管一般在治疗结束1个月后拔出。

1.3 观察内容 术后统计通道建立数量、各期手术完成情况、总净石率和并发症发生情况作为分析评估超声实时引导PCNL治疗上尿路结石的疗效指标。

2 结 果

本组85例患者共建立经皮肾穿刺通道105个，大多数通道为一期手术时完成。其中每侧肾脏单通道80个，2个通道5个。Ⅰ期完成手术73例，其中两侧同期完成手术4例；Ⅱ期8例。术后辅助ESWL治疗6例，经1～3次ESWL治疗后结石排净，总净石率为91.5%。术中估计出血量平均(76.5±25.3)mL。无1例并发周围脏器损伤。术后发现胸腔积液2例，均保守治疗后自行吸收；发生气胸1例，经穿刺抽气治疗治愈。无中转开放手术和术后因肾脏大出血需动脉栓塞治疗病例。术后1～4 d出现发热5例，经加强抗感染、补液、对症治疗后， 3 d内体温恢复正常。2例患者术后拔出肾通道造瘘管时出现明显血尿，经卧床休息、输液、抗感染治疗后血尿逐渐缓解。住院时间7～16 d，平均11.5 d。

3 讨 论

PCNL治疗上尿路结石的有效性和微创性已经多年的临床实践证实。在实际操作中，成功建立起经皮肤到目标肾盏的工作通道是PCNL成功的最关键一步。目前临床常用的穿刺引导方法有X线和超声[3]。X线定位能够直观显示穿刺针与肾盏和结石的关系，以及显示引导导丝、扩张器和造瘘管的全貌。但由于存在放射线辐射损害，并且X线不能分辨穿刺途径有无其他危险器官组织存在，同时由于多数情况下采用“点射”的方式而不是透视的方式，因此穿刺操作基本上是盲穿，这增加了副损伤的风险。因此临床上对于X线的使用存在抵触思想。超声引导操作简便，无辐射性，能提供穿刺路线通过的结构、肾脏皮质的厚度、肾脏内部结构、结石与局部肾盏的关系等资料并在穿刺过程实时监测，穿刺安全性高，成功率高，因此受到临床医生的普遍欢迎[4]。本组患者均在超声实时引导下成功建立工作通道而完成手术，穿刺过程简便、快速和安全，无中转开放手术和术后因肾脏大出血需动脉栓塞治疗病例，临床应用效果显著。

超声的缺点是不能清晰全貌显示扩张器、导丝与肾盏和结石的关系，没有X线全局直观的效果，因而影响术者的判断[1]。我们在临床实践中发现对于无明显扩张积水的肾盏，超声扫描较难辨别出穹窿部或漏斗部，此时采用超声进行引导准确穿中穹窿部的难度较大。穿刺针进入集合系统后因不易辨认是否经穹窿部进入，如位置不合理而进行通道扩张处理则出血的风险将明显增大。这种情况下，先在超声实时引导穿刺成功后(见尿液引出)，可采用X线进行确认，穿刺准确率和安全性可明显提高。由于仅采用“点射”的方式，因此 X射线的影响极小。本组有3例患者采用这种方法完成手术，证实联合X线和超声一起使用是比较完美的穿刺引导方法[3，5]。本组多数患者都存在不同程度的肾积水，而超声对于积水十分敏感，因此多数患者单纯采用超声引导即可顺利完成通道的建立，需要结合使用X线的情况极少，且X线的使用也只是辅助作用(确认超声引导穿刺的合理性)，穿刺仍以实时超声引导为主。另外，术前根据KUB+IVP和CT扫描的影像设计穿刺途径和目标肾盏，并在患者身上做好标记对于指导超声选择穿刺点有指导作用，特别对于超声技术有限的医生更有帮助，值得基层医生采用。

上尿路结石可选择的治疗方法有多种，但微创是外科手术的方向。开放手术因其创伤较大、术后恢复慢等缺点现已不作为首选，仅在其他微创方法失败或出现并发症时采用，偶尔对于结石大、合并肾积脓、一般情况欠佳、须快速解除梗阻的患者可考虑选择。传统的ESWL治疗有其局限性，对于包裹性结石基本无效。输尿管硬镜手术处理输尿管上段结石的主要问题是结石及碎石很容易退回肾内，术后需配合ESWL甚至PCNL治疗，增加了患者的痛苦及治疗费用。同时术中也可能会出现输尿管穿孔、剥脱、撕裂甚至断裂等严重并发症，也可能会因巨大的、肉芽包裹的输尿管上段结石所导致的明显的肾积水、输尿管扭曲和成角而造成输尿管镜无法到达结石部位。PCNL仍是治疗上尿路结石的重要手段[2]。由于大多数患者合并不同程度的肾积水，因此超声引导肾穿刺建立工作通道容易成功，但仍需要保证从肾盏穹窿部通过，并且应在中上盏穿刺以保证进入输尿管腔时不至于使工作鞘锹动太大导致通道撕裂出血。我们通常选择11肋间隙与腋后线交点处为穿刺点，此处穿刺可减少肠管和内脏的副损伤。中上盏穿刺可顾及肾上下极大部分肾盏，并使输尿管镜比较容易到达并处理输尿管上段结石，对于并发肾中下盏结石也可以一并处理。本组采用PCNL处理85例上尿路结石患者，总净石率达到91.5%，而并发症很少，效果十分满意。

综上所述，PCNL是有效治疗上尿路结石的有效手段，术中采用B超实时引导经皮肾穿刺，必要时辅助X线进行通道确认，可安全和有效地完成通道的建立，值得在临床推广应用。

[1] 郭应禄,周利群主译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学(第九版)[M].北京:北京大学医学出版社,2009:1509-1588.

[2] 曾国华,李 逊,吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):671-672.

[3] 黎承杨,邓耀良,周立权,等.联合B超和C臂双重定位引导经皮肾穿刺在上尿路结石治疗中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(3):191-193.

[4] 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石[J].中华外科杂志,2006,44(6):386-388.

[5] Montanari E,Serrago M,Esposito N,et al.Ultrasound-fluoroscopy guided access to the intrarenal excretory system[J].Ann Urol,1999,33(3):168-181.