膝关节脱位所致腘动脉损伤9例

郑志刚，何鹏飞，张丽峰，何春水，黄 勇

膝关节脱位所致腘动脉损伤9例

郑志刚1，何鹏飞1，张丽峰2，何春水2，黄 勇3

膝关节脱位；血管损伤；血管腔内介入

膝关节脱位的发生率不断增高，合并腘动脉损伤是膝关节脱位最严重的并发症，具有较高的截肢率。早期诊断并及时处理是降低截肢率的关键，2009-07至2012-06，笔者共收治9例膝关节脱位所致腘动脉闭合损伤的患者，经妥善处理，效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例，男7例，女2例；26～56岁，平均36.4岁。其中右膝6例，左膝3例，所有病例均为矢状面上的脱位，后脱位7例，前脱位2例。腘动脉损伤局部表现：肢体严重缺血(远端动脉搏动消失，皮肤温度明显下降，苍白或呈花斑状)6例，部分缺血(远端动脉搏动减弱，皮肤温度下降)3例。血管损伤到入院平均时间18 h。术前对怀疑动脉损伤患者行踝臂指数测定、下肢血管彩超。

1.2 方法 所有患者均先处理腘动脉损伤，采用血管腔内介入治疗。局部麻醉下穿刺同侧股动脉，植入4F动脉鞘，经造影明确血管损伤部位后，以0.035超滑导丝配合椎动脉导管小心通过损伤动脉部位，到达腘动脉远端造影明确流出道情况，然后交换入4F溶栓工作长度为20 cm的溶栓导管(Fountain，美国Merit)，每小时经输液泵泵入50 ml生理盐水5万U尿激酶，24 h后造影复查1次，根据造影结果调节溶栓导管位置，继续泵入24 h后再次造影复查，撤出溶栓导管,共泵入尿激酶200万～300万U。溶栓期间每隔12 h监测凝血功能。血供恢复后患肢肿胀较明显，未行筋膜切开减压，连续使用低分子肝素皮下注射7 d。

1.3 结果 本组所有患者第一个24 h溶栓后，均能扪及足背动脉搏动，造影显示仅有残余血栓，最后溶栓结束前造影显示腘动脉及以下3分支通畅，出院前患肢踝臂指数测定为0.98±0.06(术前为0.63±0.11)。血管修复术后1个月左右，在关节镜下行韧带修复。

2 讨 论

血管腔内介入治疗是最近出现并发展很快的新型治疗方式，具有创伤小、疗效好的优点，在很多方面已经取代常规血管开放手术，并且在急诊中的应用逐渐增多。最近研究发现血管腔内介入治疗处理股腘动脉损伤的急性缺血患者疗效优于传统外科手术重建[1]。基于以上最新进展，笔者尝试采用血管腔内介入治疗处理膝关节脱位所致腘动脉损伤，其理论基础和获得经验如下。

2.1 膝关节脱位所致腘动脉损伤特点和病变基础 腘动脉近端是股动脉在收肌管下方的直接延续，穿行于腘窝之中，紧贴于膝关节后方，远端止于腓肠肌上缘的纤维弓，发出胫前动脉、胫腓干动脉及随后分出的胫后动脉和腓动脉。腘动脉在腘窝处发出成对的膝上动脉、膝下动脉以及单支膝中动脉5个分支，这些分支由后向前分左右附着膝关节部位，使腘动脉位置相对固定。膝关节脱位时主要对腘动脉产生拉伸和扭转的应力，使腘动脉内膜和中膜受损，内膜下纤维组织暴露导致急性血栓形成。一般情况下膝关节脱位所致周围动脉损伤多为闭合性损伤，极少情况下高能量的暴力可致腘动脉断裂。由于腘动脉是供应膝关节以下肢体的唯一通路，在腘窝处缺少分支，其血流中断极易导致远端严重缺血、组织坏死、被迫截肢，所以膝关节脱位合并周围动脉损伤一旦诊断明确，多数情况下处理顺序为先处理损伤动脉重建下肢血供，再分期处理膝关节脱位。

2.2 膝关节脱位所致腘动脉损伤的早期诊断 膝关节脱位患者中约30%合并血管损伤[2]，由于血管损伤多为闭合性，故早期诊断并及时处理对于缩短缺血时间，防止肢体丧失具有重要意义。查体发现足背动脉搏动减弱或消失，远端皮温低，毛细血管返流延迟或消失等缺血征象有助于早期判断有无合并血管损伤，少部分患者由于侧支循环供血，肢体缺血征象可能不明显，故仅依靠查体判断存在漏诊可能[3]。辅助检查包括踝臂指数检测、血管彩超、CTA、MRA和血管造影。踝臂指数正常值范围为0.9～1.4,若检测<0.9，则高度怀疑存在血管损伤[4]。笔者科室配备血管无创检测仪和彩超仪，通过查体、踝臂指数检测和血管彩超检测，对于高度怀疑血管损伤患者立即进行血管造影和随后的溶栓治疗，提高了早期诊断的准确率并缩短了肢体缺血时间。

2.3 膝关节脱位所致腘动脉损伤血管修复的方法 目前为止，开放手术血管重建仍是处理膝关节脱位所致腘动脉损伤的主要方法。随着对血管受损机制认识的加深，单纯血管切开取栓术已不被采用。笔者既往曾对切除的损伤动脉行病理检查发现动脉内膜严重受损、腔内血栓形成，表明若仅行动脉切开取栓术，受损内膜术后极易血栓再形成，导致肢体缺血坏死[5]。切除受损血管并以自体大隐静脉或人造血管置换成为标准术式。开放手术需要较大切口暴露，加重了患者局部的创伤，且不易判断受损动脉段长度，存在血管重建后短期内急性血栓形成的可能。Hussein等[6]报道一例膝关节脱位合并腘动脉损伤血管重建后术24 h内急性血栓形成，被迫采用血管腔内介入治疗，植入覆膜支架挽救肢体。血管腔内介入治疗膝关节脱位所致周围动脉损伤最近有少量个案报道，多采用覆膜支架置入覆盖局部血栓，恢复血管通畅[7]。笔者认为，覆膜支架较硬，置入关节部位可能影响关节活动，且存在支架折断的可能。笔者结合处理其他原因所致急性动脉血栓的经验发现，经导管直接溶栓对于早期血栓形成具有较好疗效。操作过程中，若导丝能够通过受损血管段，则可实施溶栓治疗。血管造影通常显示受损段血管在5 cm以内，选择较短溶栓工作长度的溶栓导管已足够。笔者最近收治1例膝关节脱位所致腘动脉损伤患者，伤后14 d行血管腔内介入治疗，导丝不能通过溶栓部位，溶栓治疗失败，改行开放手术。术中发现腘动脉与周围组织紧密粘连且腘动脉内血栓致密，提示受损早期实施血管腔内介入治疗成功率更高。经导管直接溶栓使血管再通是一个缓慢的过程，避免了开放手术血管重建后迅速再通发生的缺血再灌注损伤。溶栓导管留置于腘动脉内48 h，局部高浓度的溶栓药物溶解血栓同时能有效地防止新鲜血栓形成，提供了足够时间保证血管内膜重新修复。笔者所有的患者溶栓结束后复查无一例再次形成血栓。

总之，笔者对血管腔内介入治疗膝关节脱位所致腘动脉损伤进行了有限的探索，病例的不断积累及血管介入技术的提高有助于选择最佳的适应证。

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(2013-10-23收稿 2013-12-18修回)

(责任编辑 岳建华)

郑志刚，本科学历，副主任医师，E-mail: lszzg56@163.com

1.614000乐山，武警四川总队医院门诊部；610072，成都中医药大学附属医院：2.血管外科，3.骨科

何春水，E-mail: chunshuihe@msn.com

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