麦默通微创旋切术治疗乳腺多发良性肿物62例

佟建秋，张振文，向海兵

麦默通微创旋切术治疗乳腺多发良性肿物62例

佟建秋，张振文，向海兵

麦默通；旋切；乳腺；良性肿物

随着高频彩色多普勒超声技术的普及推广，乳腺小肿物的检出率越来越高。传统乳房肿物切除的方法往往会留下明显的瘢痕，尤其是乳房多发性肿块的传统手术，严重影响美观，甚至导致乳房畸形，使女性患者身心受到一定伤害，迫切需要一种既能切除病灶又不破坏美观的方法。真空辅助微创穿刺旋切活检系统(商品名：麦默通)可在超声引导下经皮小切口以旋切刀对病灶进行反复的切割，能完整切除乳腺肿物，减少对乳腺组织的创伤，定位准确，残留率低，有传统手术无法比拟的优势[1，2]。我院于2010-01至2012-12应用麦默通微创治疗系统，在超声引导下治疗62例156个乳腺良性包块，取得较好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 62例均为女性，年龄17～52岁，平均32.5岁；其中双乳病变33例，单乳病变29例；无意间发现乳腺包块者23例，其余均为体检时发现，伴有乳头溢液者10例；临床可触及病灶36例，不可触及者26例，共计156个乳腺包块，包块直径0.5～3.0 cm，平均1.3 cm；病程10 d～2年，平均3个月。可触及的包块均表现为：表面光滑、质地中等、边界清楚、活动度好、形态规则，无橘皮征和乳头内陷等。所有患者术前均行乳腺彩超检查及乳腺鉬鈀X线检查。病例入选标准：(1)肿瘤直径在0.5～3.0 cm；(2)肿瘤距乳晕>1 cm；(3)超声影像学及鉬钯X线诊断为良性肿瘤或术前穿刺活检病理结果为良性改变；(4)血常规、凝血功能检查无异常，非月经期、哺乳期、妊娠期。排除标准：(1)结合症状、体征、超声影像学及鉬钯X线或术前穿刺活检诊断为乳腺癌或诊断不明确的患者；(2)伴有心脏病、高血压、糖尿病及其他系统疾病，不能耐受本手术者。

1.2 方法 患者在进行手术前常规行彩色多普勒乳腺超声检查，确定需要切取的肿物数目及位置，选取最佳的进针位置，尽量选择能兼顾多个包块切除的进针部位，以就近、美观为原则，灵活掌握。患者取仰卧位，患侧上肢外展上举，常规消毒、铺无菌巾，在超声引导下于进针点、穿刺针道和包块周围用1%利多卡因(20 ml)+肾上腺素(2滴)的混合液局部浸润麻醉，待麻醉生效后，于进针点切开皮肤长约3 mm，在超声引导下，将麦默通刀头刺入并逐渐推进，确认针槽位于肿块正下方后，由进针模式改为切割模式。超声实时监控下，对病灶进行多次旋切、抽吸，并边切边调整旋切角度，直至超声影像显示病灶完整切除。旋切结束拔出刀时可利用真空抽吸清除局部积血，再用加入肾上腺素0.5 ml的生理盐水20 ml冲洗创面后，切口不需缝合，局部纱布压迫10～15 min，弹力绷带加压包扎48～72 h。切除的组织送病理检查。

1.3 结果 62例共156个病灶术后病理结果均为良性，其中纤维腺瘤139例，乳腺腺病11例，乳腺增生6例。无血肿、感染、病灶残留等并发症。所有患者分别于术后3、6和12个月复查，触诊无异常，手术瘢痕不明显，复查超声无异常，手术成功率100%。

2 讨 论

2.1 手术病例的筛选 判断病灶的良恶性是筛选手术病例的关键，良恶性结节可通过查体、影像学检查以及穿刺活检做以鉴别。另外，肿瘤直径也是筛选病例的重要参考指标。笔者认为，选择肿瘤直径在0.5～3.0 cm的病例比较合适。麦默通旋切系统对于直径<3 cm的病灶切除效果较好，特别是对于<1 cm的良性病灶，可以起到活检和治疗的双重作用，既不会遗漏病灶，也不会创伤过大；对于直径接近3 cm的单发病灶，可行麦默通局部治疗，对于直径接近3 cm 多发并相邻的病灶不建议行麦默通治疗，因为创伤过大可造成局部塌陷、变形。病灶最大直径一般不宜超过3 cm，病灶越大，发生残留及血肿的可能性越大[3]，而应行传统开放性手术。笔者选择肿瘤距乳晕1 cm以上的病例，距乳晕< 1 cm应视为绝对禁忌证，因为手术可能造成乳头乳晕下营养血管的损伤。另外，有假体置入的患者不适合麦默通切除，因操作过程中易碰到假体而造成假体破损。

2.2 手术切口的选择及术中操作要点 对于单侧乳房多个肿块患者，旋切手术切口的选择很重要，应尽量选择能兼顾多个肿块切除的进针部位，同时要避免损伤主要的血管，尽可能减少对乳腺导管的损伤，并兼顾美容效果。对于无哺乳需求者，以美容、止血为目的；对于有哺乳需求者，如多发乳腺肿物不在同一象限，不建议减少切口数量，否则会增加相邻乳腺组织的损伤。

手术过程中麻醉环节很关键，因多发性乳腺包块对麻醉要求较高，当病灶较深靠近胸大肌时，可在病灶深部的乳房后间隙注射麻醉药，原因有两个：(1)避免针尖刺入胸壁；(2)乳腺肿块组织致密，麻醉药很难注入，而乳房后间隙注射阻力小，麻醉效果好。当病灶较浅靠近皮肤时，可在病灶与皮肤间注射麻醉药物，使病灶与皮肤的间隙加大，以避免术中旋切时刀槽将皮肤卷入误伤皮肤。穿刺时要注意进针的力度和角度，避免针与胸壁垂直或使用暴力，以免探针误入胸腔，尽量将探针置于紧贴肿块的后方，术中始终保持肿块位于切割窗正上方(十字法)[4]。能否将病灶完整切除是手术成功的关键，切割过程在实时超声监测下完成，当超声提示病灶已经切除后，应在其周围再追加切割一圈，以期将病灶彻底清除，避免病灶残留。

2.3 手术并发症的预防 麦默通微创治疗最常见的并发症为术中出血、术后血肿形成及皮肤淤血，笔者认为掌握乳房血管的解剖及选择恰当的手术入路对于并发症的预防很关键。乳腺的血供主要来自于胸外侧动脉、胸廓内动脉穿支、肋间动脉穿支、胸肩峰动脉等，多以皮肤层-肌肉层的模式存在，乳房皮肤层血供主要来自胸廓内动脉的穿支和胸外侧动脉的分支，血管走行朝乳头方向集中[5，6]；肌肉层主要来自胸肩峰动脉的胸肌支供应[7]；乳头乳晕的血供主要来自皮肤层[6]。为避免穿刺损伤主要血管，穿刺点可在同一象限乳腺边缘，在超声引导下避开主要血管，穿刺通道应避免在皮下或肌肉表面穿行，尤其是外上、内上象限，以免损伤上部两象限丰富的皮肤层血管。

总之，相比传统开放式手术，麦默通微创旋切系统有着诸多优点，不失为一安全、确切、微创、美容的有效易行的手术方式，值得推广。然而，麦默通微创旋切系统也有局限性，其应用有严格的适应证，对可疑乳腺癌不宜行肿物旋切术，否则容易增加肿瘤转移和种植机会[8]。

[1] 陈晓霞,徐 红,钱 峰,等.超声引导下ENCOR真空创旋切装置在乳腺微创外科中的应用[J].武警医学,2011,22(6):465-471.

[2] Kim M J,Park B W,Kim S I,etal.Long-term follow-up results for ultrasound-guided vacuum-assisted removal of benign palpable breast mass [J].AM J Surg,2010,199(1):1-7.

[3] 张爱玲,张 蓉,张月欢,等.超声引导下麦默通微创旋切系统在乳腺病灶诊治中的应用(附1761例报告)[J].中华乳腺病杂志(电子版),2010,4(1):84-89.

[4] 李宏江.超声引导下麦默通乳腺微创手术治疗规范[J].中国普外基础与临床杂志，2012,19(9):926-929.

[5] Van Deventer P V,Graewe F R.Enhancing pedicle safety in mastopexy and breast reduction procedures:the posteroinferomedial pedicle,retaining the medial vertical ligament of Wuringer[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(3):786-793.

[6] 孙家明，乔 群，张海林，等.女性乳房的血管构筑研究及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2004,22(4):337-339.

[7] Salem C,Sakr R,Chopier J,etal.Pain and complications of directional vacuum-assisted stereotactic biopsy:comparison of the Mammotome and Vacora techniques[J].Eur J Radiol,2009,72(2):295-299.

[8] 李宏江，彭玉兰，汪 静.乳腺肿块微创切除和(或)活检的新技术—Mammotome 手术[J].中国普外基础与临床杂志，2005,12(3):235-237.

(2013-11-03收稿 2013-12-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)

佟建秋，硕士，副主任医师，E-mail：2187671@qq.com

130052长春，武警吉林总队医院外一科

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