例析PBL导学模式及有效性问题——以全科医学教育为例

程 颍，肖学雷

（1.重庆市医药卫生学校，重庆 408100；2.长江师范学院，重庆 408100）

例析PBL导学模式及有效性问题
——以全科医学教育为例

程 颍1，肖学雷2

（1.重庆市医药卫生学校，重庆 408100；2.长江师范学院，重庆 408100）

PBL导学模式以促进学生有效学习为重心，以问题谈话为抓手，是教师以谈话启发方式引导学生主动参与问题探讨的教学模式。教师谈话设计和导学技艺决定着PBL导学的有效性。不同的导学言行，引导学生参与的效能有别；不同的谈话导学技艺，启迪学生思考的力度迥异。

PBL导学；谈话设计；全科医学

早在20世纪60年代末，美国神经病学教授Barrows大胆创新，将临床问题引入基础医学教育，让学生在接受基础知识的同时感知临床问题，激发学生进行有意义的学习，以提高基础课程教学的有效性。但在我国卫生职业教育中，教师对这种基于问题的导学法（Problem Based Learning，PBL）仍处于感性认识阶段。笔者对PBL导学、谈话取向及其启发教学的有效性进行了思考，总结如下。

1 PBL导学模式与全科医学教育

1.1 全科医学教育中的“双师”素养

PBL教学法既能引导学生基于问题研讨、主动查阅课外资料，归纳、整理所学知识与技能，更有利于转变“师讲生听、师做生看”的教学模式，促进学生自主学习能力和问题研习潜能发展。教师只有掌握一定的谈话导学艺术，学会倾听导学，理性启发，才能引导学生深入探究，实现PBL导学目标。

早期，传统式教学表现为教师“独白”，只顾课堂言语的环环相扣和操作步骤；现在，教师由手持教案“按图纸施工的施工员”形象，演绎为守候课件（PPT）的放映员，低效地向学生灌输知识。PBL教学模式下的教师既要有深厚的多学科专业基础知识，又要具备适配的临床经验，更需要一定的谈话导学技艺。PBL全科教学已让传统单科教学的分界变得模糊：学科交叉融合、基础与临床衔接、“启发—探讨”师生互动。这对教师素养提出了更高要求，“双师型”成为全科医学教师胜任PBL教学的基本素质。

1.2 “双师型”教师的导学技艺

PBL导学模式是教师在教学过程中引导学生积极参与有效学习的探究式教学模式，教师反馈关乎着导与学的效果。教师对学生学习成效的评价，直接影响学生的参与热情和思维投入程度。教师对学生探究、讨论的引领，答问正误的研判，尤其是对学生的肯定和鼓励在探究学习中具有“补白”与“护航”的效用。所以，要让导与学更为有力，教师就要在PBL导学中适时反馈，即注意聆听学生的反馈言语，观察学生的反应表情，并依此评价其学习过程。然而，在导学中教师往往以自我为中心或以专家自居，偏好对学生的反馈言行武断评价。诸如“正确”“不对”“大错”等过于简短的评价，让学生不明其对或错的缘由；对学生思维中隐现的闪光点，要么充耳不闻，要么妄加评说，扼杀其创新的火花。其实，此类不屑倾听学生发言、议论的行为，折射出教师不懂“倾听”教学法，影响其在教学中的引导效果。

可见，若要PBL谈话引导更有效，教师必须学会视听与反馈技艺：（1）教师对学生反馈的点评，要让学生有受益感。因此，简明扼要的评价语至关重要。不能仅仅对学生的反馈说声“好”了事，也不要以“对”或“错”等词语简单褒贬，内容翔实、言简意赅的评析富于启发性，无形中助推教师的引导效果。（2）以激励为主，把握褒贬的分寸，评价标准力求个体化。不同评价对学生的影响不同，产生不同的导学效果。如对学习不好的学生点滴正确的发言或微小的进步，教师给予的积极评价会让其体验到成功与快活，点燃其积极思考或探究学习的热情。（3）适时反馈，谨防自言、自白或问答式讲评。在评述学生的错误认知时，避免“对不对”“是不是”等口头禅，因为这种无效谈话，不仅缺少启发性，而且容易让学生难辨真伪，引发听觉疲劳。（4）不可轻易打断学生的思路或想法。不同的学生，对问题的理解有深浅、快慢之分，教师只有耐心倾听并分析学生言谈，才能明辨学情。

2 PBL导学模式的实施

2.1 链接式引题谈话

引题谈话，就是教师通过预设话题引入教学问题，其目的是引导学生积极、主动地进入探究学习状态。一般有温习旧知识的复习性提问，整合已学知识的结论性提问以及引发学习兴趣的设疑性提问等。引题是教师进行有效导学的关键，然而，在实际教学中，“作秀”言行依稀可见。这暴露出教师对谈话引题缺乏深思熟虑，引题成为无效的导学言行。因此，教师在预设话题时需考虑引题是否为导学问题，是真问题还是无需引导的假问题，链接哪些相关的教学问题，引题对引导学生探究或激发其理性思考是否有效，有多大效果等问题。在没有评估的教学中，教师难免出现话题不明确、陈述不清楚、缺失指向性或问题难易度及题量不适中等问题，导致引题低效或无效。

例如，某卫生职业学校教师这样引出“心源性呼吸困难”问题：“我们已学过肺源性呼吸困难，那么心源性疾病能否引起呼吸困难呢？”学生可能回答“能”或“不知道”。该谈话引题“心源性呼吸困难”，看似与肺源性呼吸困难链接，实则是无效的。首先，教师的言词已经表露出“肺源性疾病”可致呼吸困难，让学生去猜想成为多余，且直接指出“心源性呼吸困难”这一结论，缺乏思考的空间和价值。所以，多数学生回答“能”。其次，话题也缺乏让学生去猜想的情景衔接或线索，所以，也有不少学生回答“不知道”。因而，这样的谈话链接是假引题，问题是假问题，没有启发思考的价值。

2.2 探究式教学的PBL谈话

以半知的问题为谈话导学基点，是探究式教学的重要方法[1]。探究式教学以启迪学生思维为平台，类似于传统的启发式教学。不过，前者着眼于引领学生潜心思索，旨在以“倾听补白”的谈话引导探究，让学生通过自己努力达到目标，启发和促进学生思考、积极深究问题，实现研究性学习。后者关注的是学生接受知识的氛围，意在让学生的思维跟上教师的思路，教师是活动的主角，学生处于跟进式理解状态。

探究半知问题的谈话互动，以“谈话—启发”为导学技艺，是一种有效的教学方法。下面以探究内科学“肝硬化腹水形成”谈话为例，展示教师的导学言行及有效性。

教师：肝硬化为什么会有腹水形成？

（谈话引题，展示图片，以导语“请同学们观察肝硬化门静高压侧枝循环建立图片”引出探究导向。“肝硬化腹水形成机制”属于半知性问题，导语指向思考肝硬化门静高压的性质，是学生熟悉的知识，无需启发，采用“教师问、学生答”的方式处理，旨在把学生的思维聚集在教师将要引申和要求学生深究的问题上）

学生：毛细血管的静水压升高。教师：嗯，明察。通过门静高压图片你们还发现了什么？（面向全体学生点评、反馈；继后，教师把话题推向深入，以谈话引领学生深究肝硬化腹水形成机制）

学生：淋巴的回流障碍。

（教师运用“谈话—启发”的导学技艺，学生自主探究出淋巴回流障碍在腹水形成中的作用）

教师：真棒！依据肝硬化门静高压的形成，导致毛细血管的静水压升高，以及肝静脉回流障碍，淋巴液生成增多，据此，我们可以判断肝硬化门静脉高压的形成在腹水形成中起主导作用。

（教师反馈、评价，其后的补白适时、有效）

教师：肝硬化患者由于肝功能减退，又是怎样引起腹水形成的呢？运用已学过的知识，试分析一下。

（此种设问，其答案是开放的，难易适度，属于学生“半知的”知识。因而，适宜谈话探究教学）

学生甲：低白蛋白血症。

学生乙：肝功能减退，引起抗利尿激素增多。

教师：嗯，两位同学的分析合理。请想一想，还有没有其他原因？

学生丙：继发醛固酮增多致肾钠重吸收增加。

（教师通过“还有没有其他原因”的谈话引导，激励学生创新思维，实现了谈话探究的导学价值）

2.3 问题链的PBL启发

教师的导学言行贵在启迪学生思维，点拨思路，引导方法，让学生学会学习、学会思考、学会探究。为此，在新课程理念下，对于某些具有一定深度或难度的知识，要注意设置问题链，即让启发话题渐次推进知识节点、导向方法脉络；让谈话由浅向深递进、缓释问题难度，环环相扣，指向疑难深处。因此，有效的启发式教学应有问题链，教师以阶梯式话题与学生互动，启发思维过程或方法脉络。

2.3.1 结果式启发 教师展示病例：患者，男，20岁。受凉后出现寒战、高热、咳嗽，咳铁锈色痰。查体：T：39.80℃；P：110次/分；R：28次/分；Bp：106/70 mmHg；右下肺触诊示语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有异常支气管呼吸音及散在湿啰音。肺部X线片显示：右下肺大片实变阴影。请思考：该患者医疗诊断为何种疾病？

教师：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰提示是哪个系统的疾病呢？

学生：呼吸系统。

教师：对。致病菌可能是什么？

学生：肺炎链球菌。

教师：正确。右下肺触诊，语颤增强；叩诊，呈浊音；听诊，有异常的支气管呼吸音及散在湿啰音，是什么体征呢？

学生：肺实变体征。

教师：医疗诊断考虑什么？

学生：肺炎链球菌肺炎。

教师：诊断合理。首选的药物是什么呢？高热时如何护理？

该结果式启发让学生被动答问、没有主动思考的机会，显然，不能启迪学生思维，难以让学生学会分析和解决此类医学问题的方法，因而，设计的提问链及启发言行是低效能的。

2.3.2 过程式启发 病例：一糖尿病患者因治疗不当，昨日开始出现明显多饮、多尿；呼吸深快，呼气呈烂苹果味；恶心、呕吐；皮肤弹性差，血压下降[2]。试探究：该患者发生了什么事情？

教师：“呼吸深快，呼气呈烂苹果味”隐含什么？（引导学生审题）

学生：患者有呼吸节律的改变，出现了酮症酸中毒。

教师：聪明。发生了酮症酸中毒。为何是酮症酸中毒？（点评，引发学生联想、推理）

学生：糖尿病糖代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，中间产物堆积过多。

教师：对，学有所获。患者为何出现皮肤弹性差，血压下降呢？（反馈、评价，启发学生解读临床特征）

学生：血糖过高引起渗透性利尿，脂肪分解加速，胃肠道症状等致体液丢失。

教师：卓见。严重失水导致患者出现皮肤弹性差，血压下降。那么，治疗中关健的措施是什么？（对全体学生点评、反馈，启发思考治疗方法）

学生：静脉输液。

教师：嗯，通常选择什么液体？

学生：生理盐水。

教师：明智，对症下药！深究病理生理，由此想到补液首选生理盐水，而非糖盐水或糖水。（教师补白结论、启示疗法定势的思维误区，表扬该生对补液问题的反省，产生了预期的导学效果）

可见，不同的导学取向在PBL教学中引导学生参与的效能有别，不同的导学技艺启发学生思考的力度迥异。因此，在教学中，只有基于教学设计，辅以反馈导学技艺，灵活生成导学言行，才能让PBL导学践行教学预设而演绎有效教学。

[1]肖学雷.教师导学言行的课堂有效性启示[J].教学月刊，2013（2）：39-42.

[2]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.

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1671-1246（2014）13-0024-03