有限内固定结合Orthofix外固定治疗复杂Pilon骨折60例

黄 伟，班吉鹤，徐阿炳，马玉海

有限内固定结合Orthofix外固定治疗复杂Pilon骨折60例

黄 伟，班吉鹤，徐阿炳，马玉海

Pilon骨折；有限内固定；Orthofix外固定

Pilon骨折是指累及关节面的胫骨远端1/3骨折，常伴有骨缺损和严重的软组织损伤，有时可能伴有内、外骨折，以及临近部位的骨折和损伤。由于小腿前内侧仅有皮肤和皮下组织覆盖，缺乏肌肉等血运丰富的组织，软组织条件差，处理不当容易引起伤口感染、内置物外露、骨髓炎、骨延迟愈合或骨不连等临床上比较棘手的并发症。笔者2009-05至2011-08采用有限内固定结合Orthofix外固定治疗Pilon骨折60例，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例中，男45例，女15例，21～76岁，平均43岁。车祸伤42例，坠落伤18例，所有患者入院经检查无血管神经损伤及其他脏器损伤，按照Gustilio分型，Ⅰ型26例，Ⅱ型18例，ⅢA型10例，ⅢB型6例，合并有腓骨远端骨折和或内踝骨折45例，单纯Pilon骨折15例，手术时间为伤后3 h～7 d。

1.2 手术方法 对于局部软组织肿胀严重者常规使用脱水药5～7 d后手术。所有患者均行连续硬膜外麻醉，取仰卧位，上止血带。对于合并腓骨骨折者手术先行腓骨后外侧切口，使用重建钢板或腓骨钩钢板固定腓骨，既可恢复肢体长度，也有利于胫骨骨块复位。胫前内侧弧形切口，在胫前肌与前侧筋膜之间内侧切开，如有腓骨骨折切口，则两个切口间距离不少于7 cm，以防止皮肤坏死。术中减少对骨膜的剥离及不破坏有血供的骨块，对于不稳定骨块行克氏针撬拨复位并固定，必要时切开踝关节囊直视下复位胫骨关节面，复位过程中应以距骨上关节面为模板，最大限度恢复胫骨关节面平整。缺损处行自体松质骨或人工骨植骨，克氏针固定。本组均使用意大利生产的Orthofix外固定支架固定胫骨，其优点在于跨关节固定，关节可活动。在胫骨前内侧中上1/3处，拧入2枚螺钉，在C形臂X线机透视下于距骨颈中心位置插入1枚螺钉，然后使用踝关节专用模板，确定跟骨进钉位置并拧入1枚螺钉，安装连接杆，C形臂X线机透视下调整力线及骨折对位固定，确保胫骨远端关节面平整，关节间隙正常后缝合伤口。

1.3 术后处理 将患肢放置布朗架上，并使用甘露醇250 ml快速静脉滴注，连续3 d，以促进软组织肿胀消退；开放性损伤酌情预防性使用抗生素3 d，对于有分泌物者需行细菌培养，针对性使用抗生素至细菌培养阴性及炎性反应指标正常；术后第1天开始踝关节被动及主动功能锻炼，预防踝关节粘连及肌肉萎缩。

1.4 结果 随访时间9～24个月，平均15个月。骨折愈合时间2～5个月，平均3个月，视骨折愈合情况拆除外固定架，外固定架拆除时间3～5个月，平均4个月。按照Mazur等[1]评估标准：优39例，良14例，中7例，优良率88.3%。3例由于克氏针退出致局部皮肤感染，3例出现伤口感染，经换药等对症治疗后乙级愈合；2例由于软组织损伤严重致骨外露，经皮瓣转移覆盖后愈合。

2 讨 论

随着交通运输业等的发展，高能量损伤造成的胫骨远端关节内爆裂性骨折越来越常见，Pilon骨折是骨科常见的关节内骨折之一。主要由垂直压缩暴力和扭转暴力两种不同机制造成。Ruedi等[2]将Pilon骨折分为3型：Ⅰ型，经关节面的腔骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型，明显的关节面移位而粉碎程度较小；Ⅲ型，关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。

Pilon骨折的治疗方法较多，但疗效确切的较少，特别是伴有严重软组织损伤的病例，治疗十分困难，并发症也比较多。用钢板内固定方法会引起严重的伤口并发症及骨延迟愈合，文献[3，4]报道其伤口感染、内置物外露等并发症可达30%～50%。常规的单踝外固定支架至少需要固定6～8周，踝关节无法早期进行功能锻炼。本组采取胫骨有限内固定是在保护骨与软组织活力的情况下，尽量进行关节面的解剖复位，更能提供踝关节早期固定，便于早期功能活动。符合Pilon骨折手术治疗的生物学原则，即强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后有利于早期活动和晚期负重[5]。本组病例同时采用意大利生产的Orthofix的外固定支架，其独特的优势有单边支架、轻便、骨螺钉使用锥形螺纹设计，越旋越紧，固定可靠；松质骨选用羟基磷灰石螺钉固定，防止钉道松动，钉道感染；踝关节可控制的动力化设计，能够早期活动，并可产生持续牵引作用，有利于关节间隙正常。本组60例术后第1天可活动踝关节，早期活动减少关节周围粘连，尽早恢复关节周围肌肉肌力。早期活动也可促进关节液分泌，关节软骨早期得到营养，促进关节软骨愈合。骨折愈合期间的活动可使关节面软骨进行磨造。众所周知，内固定可避免外固定所带来的不方便，但相对于过多的强调复位、破坏软组织致使术后发生诸多并发症而言，有限的内固定结合外固定的手术方式可有效地避免软组织的并发症。Wyrsch等[6]的研究表明，切开复位内固定与外固定结合有限内固定的随机对照，内固定组感染率为28%，伤口裂开率为33%，截肢率为16%，而外固定组感染率为5%，伤口裂开率为5%，无截肢。

Pilon骨折往往伴局部软组织损伤，有限内固定可最大限度减少软组织剥离，减少伤口感染和皮肤坏死，二者结合应用，术后即可开始踝关节功能煅炼，使关节面自行磨合，有利于关节面光滑，减少创伤性关节炎的发生，并提高骨折愈合和创伤关节面与软组织的修复质量，是治疗Pilon骨折的有效方法之一。

[1] Blauth M，Bastian L，Krettek C，etal．Surgical options for the treat-ment severe tibial pilon fractures：a study of three techniques[J]．J OrthopTrauma，2001，15(3)：153-160.

[2] Ruedi T P，AIlgower M．The operative treratment of intra-atieular fracture of the lower end of the tibia[J]．Clin Orthop Relat Res，1979，(138)：105-110.

[3] 吴东保,方景春.组合式外固定支架结合有限内固定治疗Pilon骨折[J].赣南医学院学报，2010，30(3)：548.

[4] 杨 军,顾始伟.有限切开内固定结合LCP治疗Pilon骨折68例[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6)：558-559.

[5] 宋业良,姜沿海, 宋雅平. 动力型外固定支架及微创小切口内固定治疗Pilon骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2009，24(12)：1118-1119.

[6] Wyrsch B, McFerran M A, McAndrew M,etal.Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study[J]．J Bone Joint Surg Am，1996,78(11):1646-1657.

(2013-09-14收稿 2013-11-07修回)

(责任编辑 岳建华)

黄 伟，本科学历，主治医师，E-mail: wjyyhw@126.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院骨四科

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