卫生筹资公平性评价方法浅析

杨 艳，李晓梅

（昆明医科大学，云南 昆明 650500）

卫生筹资公平性评价方法浅析

杨 艳，李晓梅

（昆明医科大学，云南 昆明 650500）

国际现有的卫生筹资公平性评价方法主要有：家庭卫生筹资贡献率的计算、对卫生筹资渠道累进性的分析、个人现金卫生支出致贫影响分析等。文章通过对这几种方法的分析进而讨论我国卫生筹资公平性研究方法的现状。

卫生筹资；公平性；研究方法

世界卫生组织和瑞典国际发展合作组织（SIDC）早在1996年的一份倡议书《健康与卫生服务的公平》中提出了卫生服务公平[1]。所谓卫生服务公平并不是卫生服务简单的平等或平均，公平是以需求为基础，根据需求科学有效地分配或获取卫生服务。世界各国随着经济的飞速发展，伴随出现巨大的贫富差距，以及因此突出的卫生服务不公平现象，许多国家，都在不断地致力于改善卫生服务的公平性。其中，卫生筹资公平性是卫生系统公平性的重要部分，是卫生系统三大主要目标之一，同时，这一指标在《2000年世界卫生报告》[2]中成为衡量卫生绩效的重要指标之一。通过卫生筹资公平性的评价和分析，能够了解卫生筹资不公平的程度和形成原因，根据分析可以有针对性地调整卫生政策，同时，也可以对卫生政策实施的效果进行评估。对卫生筹资公平性的分析，可以促进卫生政策决策系统的不断健全，从而改善卫生筹资公平性。因此，卫生筹资公平性的研究成为了衡量卫生绩效的基础。

卫生筹资公平性研究可以分为广义的，如卫生资金筹集、分配和使用整个过程中的公平性研究；或狭义的，仅以卫生资金筹集过程为主要内容的公平性研究。本文以后者为论述对象，卫生资金筹集过程中的公平性研究是整个卫生系统公平性研究的起点和基础。

1 国际现有评价体系

80年代，卫生服务公平性评价处于高峰，这时期形成了许多卫生筹资公平性研究方法，但对于卫生筹资公平性的评价，目前，并没有一个公认确定的方法。随着世界各国卫生筹资公平性研究的发展和需要，WHO、欧盟和世界银行，分别提出了不同的研究理论和方法，形成了目前的三个卫生筹资公平性评价体系。但由于目前的评价方法存在不同程度的不足以及如何获取有效数据等的问题，所以没有确切的标准。

1.1 WHO——家庭卫生筹资贡献率(HFC)的计算

在这一理论中卫生筹资公平性研究是以家庭为基本单位，按垂直公平的原则，在一个卫生筹资公平的卫生体系中，卫生支出对每个家庭的影响是相同的，所以在一个完全公平的卫生系统中每个家庭的HFC是相同的。通过描述一个卫生系统中不同家庭的HFC之间的离散程度就可以得到卫生筹资公平指数(FFC)，用它来评价卫生系统的卫生筹资公平[3]。即FFC是 HFC的一个分布函数，HFC离散程度越小筹资公平性就越好，离散程度越大筹资公平性就越差。

1.2 欧盟——对卫生筹资渠道累进性的分析

卫生筹资累进性定义为：在人群中，随着可支付能力的增加，卫生支出占可支付能力的比重增加或减少的程度[4]。随着收入的增加，卫生支出占可支付能力的比重相应增加，可认为卫生筹资是累进的；反之，则认为卫生筹资是累退的。如果随着收入的增加，卫生支出占可支付能力的比重基本保持不变，称等比例卫生筹资。一般，先进的筹资渠道应该是累进的。

欧盟的研究是从所研究的卫生系统中各筹资渠道入手，依据有支付能力原则，利用Kakwani指数和集中指数、Lorenz曲线，通过指数比较和图形变化来判断某一卫生系统中筹资渠道的累进性，进而判断公平性。

1.3 世界银行——个人现金卫生支出致贫影响分析

世界银行的理论基础是：所有的卫生支出，无论由谁支付，最终都将分摊到全社会的各个家庭[5]。

世界银行的评价方法中包含了WHO和欧盟的理论和方法，但对已有指标有改进，也有不同于上述两种理论的指标。主要由家庭灾难性卫生支出分析、个人现金卫生支出致贫影响分析、卫生筹资累进性和再分配效果分析构成。不同的在于第一，在家庭灾难性卫生支出的分析中，通过频率和强度两个方面来描述。频率和强度两者相结合，可以全面了解家庭发生灾难性卫生支出的情况。第二，评价方法中采用了现金卫生支出致贫影响和卫生筹资再分配效果。个人现金卫生支出致贫影响通过比较个人现金卫生支出发生前后的贫困发生率和贫困差距来衡量，同时可绘制曲线直观地反映[6]；卫生筹资再分配效果一个指标可以反映卫生筹资垂直公平程度、水平公平程度和筹资前后家庭经济状况排序的改变程度。

2 我国卫生筹资公平性研究方法现状

我国是人口大国，也是农业大国，上世纪50年代末至60年代初，在我国广大农村地区建立的合作医疗制度，为保障广大农村居民的健康发挥了积极作用；80年代初，随着经济体制的改革，合作医疗也随之解体，90年以后各地又重建了合作医疗。在国有企业改革中，许多城镇职工也失去了工作，看病难、看病贵的问题尤为突出。为解决这一问题，通过卫生体制改革，目前我国形成了以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗为一体的卫生服务保障体系，提出“人人享有基本卫生服务”的目标，在一定程度上缓解了卫生保障问题。

我国卫生服务公平性研究起步稍晚，相比国外的研究，国内研究在数量和方法上都很有限。2000年世界卫生报告中，我国卫生服务公平性的排名极大的促进了我国对卫生服务公平性的研究。目前我国对卫生筹资公平性的研究中，主要借鉴了国际方法。因为，卫生筹资活动中所有组织机构及资源不仅包括提供个人卫生服务和公共卫生服务的机构，还包括对人类健康有影响的其它重要领域；所以，我国卫生筹资公平分为宏观和微观两个层面[7]。宏观主要是卫生总费用的核算，微观应用较多的是WHO卫生筹资公平指数、卫生筹资渠道累进性分析、家庭灾难性卫生支出分析、个人现金支出致贫影响分析以及结合多因素分析方法对我国各个地方的卫生筹资公平性进行评价和分析。现对我国卫生筹资公平性研究方法应用情况及局限性做简单的阐述：

2.1 卫生总费用核算

卫生总费用的核算是我国卫生筹资公平性评价的重要内容之一。目前，我国借鉴国际核算方法立足于本国国情，已经形成了较为完整的卫生费用核算体系，其中，来源法较机构法常用。其以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内，全社会用于卫生服务所消耗的资金总额[7]。通过我国卫生总费用的核算及其占GDP的比重，政府、社会、个人筹资构成等分析，判断卫生总费用的构成是否合理，为下一年卫生费用投入的调整提供依据，制定适宜的卫生筹资战略。卫生总费用的核算保证了我国“全民覆盖”和“人人享有”卫生政策的制定与实施。

卫生总费用核算在理论、分类口径以及国内、国际间的比较发展的较为成熟。关键在于数据的可得性、全面性和对数据分类的准确性。根据我国财政政策的特点，我国采用三分法将卫生总费用分为政府预算、社会卫生支出、居民个人现金卫生支出三个部分，这与国际上一般政府卫生支出和私人卫生支出的分类口径是有区别的。在数据分类过程中按选定的口径严格的进行归类核算，才能保证核算结果的准确性；若要进行研究间的比较，前提是确认所选口径是否一致才能进行。对卫生总费用筹资构成分析，除核算外，还可以通过建立回归模型反映[8]。

2.2 微观卫生筹资公平性评价

公平的卫生筹资体系与人们的可支付能力（ATP）紧密相关，在人们需要卫生服务时，人们是否能支付得起卫生服务费用；人们在利用卫生服务时，应该不存在风险、不会对他们的基本生活造成影响[9]。在我国，按照支付方式，卫生筹资主要包括预付和现付两部分，预付包括来自政府税收的卫生支出、社会健康保险和商业健康保险；现付主要是指个人卫生支付。

2.2.1 对预付制卫生筹资渠道的累进性研究

我国卫生筹资渠道主要包括政府卫生支出、社会健康保险和商业健康保险三种形式。政府卫生支出、社会健康保险是政府统一预算的，但不同城市，农民与城镇居民、职工标准又有所区别；不同经济状况的家庭对社会健康保险和商业健康保险的选择也不同，所以每个地区筹资结构不同，要评价现行方式是否适宜通常就需要进行累进性研究。我国各地累进性研究主要集中在Kakwani指数的计算以及Lorenz曲线的绘制上。相对于收入和消费水平来说，评价某种筹资渠道究竟是累进还是累退，累进或累退的程度如何，通过这些分析可以量化一个地区的卫生筹资垂直公平性状况[10]，关键在于数据收集的真实性；但其不能深入地分析不公平性的影响因素等，为解决这一问题，一些研究不仅进行累进性研究同时还采用FFC及其灾难性卫生支出分析。

2.2.2 卫生筹资公平性指数（FFC）

如果收集的数据中有家庭经济基本情况和家庭卫生支出数据，可以运用FFC—该指数通过样本家庭的卫生筹资负担贡献率（HFC）计算获得—用以评价一个地区卫生筹资公平性的程度。FFC的取值在0～1之间，FFC越趋近于1，该国家或地区的卫生筹资系统越公平，当等于1的时候就是绝对公平[5]。

FFC与Kakwani指数相比，从现付制入手对公平性进行了评价，在计算消耗的卫生资源中，考虑到了政府对家庭和个人的财政补贴，使得卫生筹资研究不仅仅局限于考虑家庭实际支付的卫生费用之上；但家庭实际支付的部分通常是被低估的，这就需要通过完善的问卷设计和严格的问卷调查过程从而控制被低估的程度。此外，通过不同家庭经济状况、社会医疗保障制度、家庭地域、人口老龄化程度、患慢性病程度、户主教育水平、卫生费用的现金支付水平等因素分组，计算不同水平下的FFC，了解影响FFC的因素[11]。同时，也可以通过分析不同经济状况分组后的HFC，比较不同组的情况，分析不同组差异形成原因等。

2.2.3 家庭灾难性卫生支出

评价卫生筹资公平性不但需要反映一个家庭在医疗卫生方面花费的金额，更重要的是要反映该医疗卫生支出对家庭的影响。家庭灾难性卫生支出分析通常视作FFC指数的深层次研究，也可单独研究某地发生家庭灾难性卫生支出的程度并分析影响因素。灾难性支出对卫生筹资的公平性影响极大。有研究发现，剔除灾难性支出家庭后，卫生筹资不公平能改善。因此，如果能够降低灾难性支出家庭的比例，必然可以较大地改善卫生筹资的公平性[12]。按照WHO建议，当一个家庭的整个卫生支出占家庭可支付能力的比重达到40%即作为灾难性卫生支出的评价标准。在实际研究中也可因各国或各地的实际情况确定标准。再结合运用多因素分析Logistic 回归可探索其影响的家庭及相关风险因素。

家庭灾难性卫生支出分析主要用于衡量卫生系统对就医风险的保护。其分析目的是筛选和分析造成家庭发生灾难性卫生支出的相关因素，从而确定哪些是可控因素，哪些是不可控因素[13]。但该方法需要每个家庭的卫生支出及可支配收入数据。作为间接反映筹资公平性的指标，其测量结果仅能表明灾难性家庭对整个卫生筹资系统的影响，并不能完全反映卫生系统的筹资公平性[4]。

2.2.4 个人现金卫生支出（OOP）致贫影响

OOP的研究因为其数据易于收集、分析简便，成为世界银行研究体系中运用较多的一个指标，作为公平性评价的深层次研究。应用这一评价方法，首先需确定贫困标准。这一标准在不同地方，不同时间需依实际情况计算得到，并不是已有的标准；然后采用贫困发生率和贫困差距两类指标来反映贫困的水平和程度、绘制OOP发生前后家庭消费与贫困线图进行分析。

OOP的贫困影响分析属于社会因素贫困影响研究，结合卫生系统改革中的实际问题，根据不同的研究目标进一步开发和运用这种方法进行相关的分析[6]。但与灾难性卫生支出分析相似OOP致贫影响也不能说明卫生筹资的公平性如何，仅适用于公平性评价的深层次分析。

3 小结

卫生筹资公平性的研究，特别是数据调查研究，很大程度上依赖于数据的可得性、可靠性。如何提高数据质量是最重要的问题，第一，随着我国制度的不断完善，将促进卫生筹资公平性研究的发展。2013年11月召开的十八届三中全会“深化财税体制改革”提出实施全面规范、公开透明的预算制度，这一制度对卫生筹资公平性评价数据的准确性和可获得性以及对数据分析的具体化将会起到很大的推进作用。第二，随着卫生筹资公平性研究的发展，需建立一套完善的、统一的卫生筹资公平性评价数据收集问卷。目前，筹资公平性研究数据收集，大多利用卫生服务公平性评价问卷中家庭经济状况的数据或将各项数据加以细化，为确保数据准确并且在不同地区的研究中能进行有效地比较，一套完善的能确保数据尽量可靠的问卷是必要的。虽然，我国目前对卫生筹资公平性的研究不管理论还是数据分析大多建立在参照国际方法，但是也有新的研究在进行，要实现量与质的转变是需要过程的，这就需要更多的研究、分析和尝试推动卫生筹资公平性评价方法的发展和完善。

公平性的研究，既包括理论上探讨，又需要实际评价和测量，在研究中，形成一套有操作性的评价与测量体系是一项复杂的系统工程，需要大量的研究做基础。卫生公平性的特点，决定了卫生公平性评价的复杂性，同时也是卫生筹资公平性评价的特点：一是公平是相对的，卫生公平性的不公平是绝对的，人类健康的公平不可能完全实现，对公平的健康权的追求是永无止境的，在这个过程中的很多因素成为公平性的评价和测量的障碍，而且有的难以解决和不可避免，使得卫生公平性特别是卫生筹资公平性评价很复杂。二是卫生公平性的实现途径是不平等的，表现在不健康者多利用，健康者少利用，而且这个过程是一个动态的，加大了公平性评价的复杂程度。三是要进行公平性分析通常都需要把社会、经济甚至政治和健康的数据、因素联系起来。而这在方法学上和逻辑学上都存在相当大的难度[13]。

[1] 谢小平,刘国祥,李 斌,等.卫生服务利用公平性方法学研究[J].中国卫生经济,2007,5 (26):74-76.

[2] WORLD HEALTH ORGANIZAION.The World Health Report 2000[R].Geneva:WHO,2000.

[3] 滕 文.中国卫生筹资公平性研究[D].北京:人口与发展研究所,2007.

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[6] 张毓辉,赵郁馨,陶四海,等.现金卫生支出贫困影响的分析方法研究[J].中国卫生经济,2004,23(5):9-11.

[7] 金春林,李 芬,王力男,等.从公平的视角看上海市卫生筹资[J].卫生经济研究,2012, (5):79-82.

[8] 缪 丹,邱家学.基于回归模型的卫生筹资差异分析[J].中国卫生统计,2012,(6):871-872.

[9] OREM JN,ZIKUSOOKA CM.Health financing reform in Uganda: How equitable is the proposed National Health Insurance scheme?[J].International Journal for Equity in Health, 2010,(9):23-25.

[10] 李 斌.黑龙江省卫生筹资累进性研究[J].中国卫生经济,2006,25(1):10-15.

[11] 应晓华,李国红,胡善联,等.家庭卫生筹资公平性研究[J].中华医院管理杂志,2004,20(8):449-453.

[12] 应晓华,李国红,胡善联,等.灾难性支出家庭对卫生筹资公平性的影响[J].中华医院管理杂志,2004,20(8):461-255.

[13] 李 斌.卫生筹资公平性研究进展[J].中国卫生经济,2004,23(2):15-18.

（本文编辑：谢碧钰）

R19-0；R195.1

A

1003-2800（2014）09-0574-04

2014-03-14

国家自然科学基金（81160364）

杨 艳（1986-），女，云南昆明人，在读硕士研究生，主要从事卫生服务公平性方面的研究。

李晓梅（1962-），女，河北人，硕士，教授，主要从事卫生统计和卫生管理方面的研究。