广东省居民社区首诊意愿调查及对策研究

姚卫光，林宇群，钟文博，吴牡丹，李嘉昕，陈想想

（南方医科大学人文与管理学院，广东 广州 510515）

卫生服务

广东省居民社区首诊意愿调查及对策研究

姚卫光，林宇群，钟文博，吴牡丹，李嘉昕，陈想想

（南方医科大学人文与管理学院，广东 广州 510515）

[目的]了解广东省居民患病时的就诊方式及去社区卫生服务机构首诊的意愿，分析其影响因素，并提出相应的对策思路。[方法]采用随机抽样方法，以广东省医院和社区卫生服务机构年龄在10岁以上的就医患者作为调查对象，采用自行设计的调查问卷进行调查。[结果]共发放调查问卷1500份（医院1000份，社区卫生服务机构500份），回收有效问卷1464份，有效回收率为97.6%。54.4%的医院患者和66.9%的社区卫生服务机构患者愿意选择社区首诊方式；67.6%的医院患者和62%社区卫生服务机构患者认为有必要实行社区首诊制度；其中年龄、文化程度、常住地区、收入水平和参保形式是影响患者社区首诊意愿的主要因素。[结论]广东省居民社区首诊意愿较高，但仍有部分居民对此持反对或观望态度；推广社区首诊制度，仍需从完善社区卫生服务机构设施、加快培养全科医生人才、建立健全相关配套政策及制度等方面努力。

社区卫生服务；社区首诊；首诊意愿

社区首诊制又称为“守门人制度”，是指规定居民患病需要就诊时应先到社区卫生机构接受全科医生的诊疗的一种制度。除非急诊，居民必须要通过社区全科医生的转诊才能去医院寻求专科医生的服务[1-2]。社区首诊制为居民提供便捷的社区卫生服务、对患者进行合理分流、充分利用有限的卫生资源及控制医疗费用，对医疗保险基金起着“守门人”的作用[3]。2012年3月，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次明确提出要“提高基层医疗卫生机构服务能力，建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点”,表明社区首诊制度是我国医疗改革的一个方向,而居民的社区首诊意愿是影响社区首诊制可否顺利实施的重要因素。为了了解广东省居民社区首诊的意愿及其影响因素，本研究于2012年7-10月对广东省内的几所大医院和社区卫生服务机构就诊患者展开了问卷调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用随机抽样方法，抽取广东省3家三甲医院和10家社区卫生服务机构年龄在10岁以上的就诊患者作为调查对象，共发放调查问卷1500份（医院1000份，社区500份），回收有效问卷1464份（医院975份，社区489份），有效回收率为97.6%。

自行设计问卷，进入各医院与社区卫生服务机构指导调查对象自行填写问卷，并当场回收。调查的内容包括：①患者的基本情况：性别、年龄、文化程度、常住地方、家庭月收入、目前医疗支付方式等；②患病时对就诊机构的选择情况：包括患病就诊时所选医疗机构、选择该医疗机构的原因、对社区卫生服务机构的了解、转诊经历等；③对社区首诊制度的认知情况：包括对社区首诊制度的选择意向、关于社区首诊制度试行的困难及建议等。

1.3 质量控制方法

调查前对参加调查的每一个成员进行统一培训，主要培训内容为有关现场调查的注意事项，统一调查语，并对调查工作中的质量控制进行详细讲解。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.1 录入调查数据，采用SPSS 13.0进行统计分析。对构成比采用χ2检验（Pearson chi-square）,对不满足Pearson chi-square条件的采用Fishers精确检验。以Р＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

在医院调查的975名患者中男488人，占50.1%，女487人，占49.9%；在社区卫生服务机构调查的489名患者中男248人，占50.7%，女241人，占49.3%；患者年龄、文化程度、常住地、家庭月收入及医疗费用支付方式情况见表1。

表1 调查患者基本情况

2.2 居民患病时对就诊机构的选择情况

1.2.1 对照组 采用常规健康教育方式，包括肝硬化知识宣教、服药方法、饮食护理、日常生活指导、病情观察、并发症预防、心理护理等。

在医院调查的患者中，77.6%的患者近年来患病时直接到大医院就诊，13.4%的选择直接到社区卫生服务机构；选择先到社区卫生服务机构后转诊到大医院的占6.9%，选择先到大医院后转诊到社区卫生服务机构仅2.1%。在社区卫生服务机构调查的患者中，42.1%的患者选择直接到大医院，56.2%选择直接到社区卫生服务机构。

2.3 患者对社区卫生服务机构的认识情况

在1464份调查问卷中，883人居住的社区内有社区卫生服务机构，326人居住的社区没有，255人表示不知道，分别占60.3%，22.3%和17.4%； 71.3%的被调查者对社区卫生服务机构的印象一般，11.4%认为不好，仅17.3%认为好；28.5%的被调查者认为社区卫生服务机构的医生能治疗各种常见病、多发病，24.5%的人认为不能，47%人表示不是很了解。

2.4 就医患者的社区首诊意愿

受调查的大医院就诊患者中，54.4%的患者愿意选择先去社区就诊，若有需要再经社区医生转诊至大医院的就诊方式，针对目前大医院患者太多的现状，67.6%的患者认为有必要实行社区首诊制，但当被问及若政府出台有关“患病必须先去社区就诊，没有社区医生的转诊单不能去大医院就诊”的政策是否能接受时，只有33.7%的患者表示能接受，66.6%的患者表示不能接受。而在社区卫生服务机构就诊的患者中，66.9%的患者表示愿意选择社区首诊方式，62%的患者认为实行社区首诊制度是有必要的，但57.1%的患者表示难以接受政府强行实施社区首诊政策，表示可以接受的患者占42.9%。

2.5 居民选择到社区卫生服务机构就诊的原因

选择到社区卫生服务机构的原因前三位依次为“离家近，就诊方便”、“候诊时间短”和“收费合理”，详见表2；而不愿意的居民认为社区卫生服务机构在常规设备、医务人员业务技术水平及管理方式等方面亟待改进，详见表示3。

表2 选择到社区卫生服务机构就诊的原因 （n=489）

表3 不愿意到卫生服务机构就诊原因 （n=975）

2.6 影响居民社区首诊意愿的因素

关于居民社区首诊意愿男女间差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄的医院患者愿意选择社区首诊方式的差异有统计学意义，60岁以上年龄段选择社区首诊方式的比例最高（83.3%），社区卫生服务机构患者不同年龄选择社区首诊方式的差异无统计学意义；不同学历患者选择社区首诊方式的差异有统计学意义，大专学历患者的选择率最低。常住在农村的患者比城市的更愿意选择社区首诊方式，农村受调查人群选择率为65.5%（医院）和86.3%（社区），城市分别为48%（医院）和58.2%（社区），城镇介乎两者之间，地方间差别具有统计学意义；大医院调查中，患者家庭收入水平越高，对社区首诊方式选择率越低，月收入6000元以上的人群选择率仅有45.1%，不同收入之间的差异具有统计学意义（P=0.036）；患者参保方式不同，对社区首诊方式选择率也不同，医院患者参加农村合作医疗保险的人群选择率最高，达到69.5%，而参加商业保险的人群选择率最低，仅占32%，差异有统计学意义（P=0.000），社区患者参加农村合作医疗保险的人群选择率同样最高，达到89%，而享受公费医疗的人群选择率最低，仅仅16.7%，差异具有统计学意义（P=0.000），见表4。

表4 人口学因素、社会经济学因素对居民社区首诊意愿的影响

2.7 患者认为实行社区首诊制的困难之处

44.6%的人认为社区医生技术较低，不放心去社区卫生机构就诊；44.4%担心重复检查；42.8%习惯了去大医院看病，很难改变观念；40%的人认为转诊过程太麻烦。

3 讨论

3.1 改变居民的就医习惯是实施社区首诊制度的群众基础

研究结果显示，54.4%的医院患者和66.9%的社区卫生服务机构患者愿意选择社区首诊方式；67.6%的医院患者和62%社区卫生服务机构患者认为有必要实行社区首诊制度，但当被问及若政府出台有关政策：“患病必须先去社区就诊，没有社区医生的转诊单不能去大医院就诊”是否能接受时，66.6%医院患者和57.1%社区患者表示不能接受。可见，目前广东省无论是大医院或是社区卫生服务机构就医人群的社区首诊意愿都较高，表明实施社区首诊制度具备一定的群众基础。调查结果同时也表明社区首诊制度的实施不能操之过急，居民长期养成的就医观念和就医习惯的改变需要逐步地改变。

国内一些学者提出，通过改革或完善医疗体制，加快定点医疗机构之间的网络建设，让病人不是只能到唯一指定医疗机构，而是能够根据自己的意愿自由选择同一级别的定点医疗机构就诊[4]，为居民提供一个多选择的自由体制，从而提高居民到社区卫生服务机构寻求医疗服务的意愿；另一方面，加大宣传的力度，提高居民对社区卫生服务的利用意识，促进居民根据自身病情理性选择就诊机构，转变居民就医观念，形成“小病去社区、大病进医院、康复在社区”的习惯，从而扩大社区首诊群众基础。

3.2 健全配套政策与制度是实施社区首诊制度的重要途径

本次调查显示，年龄越大的居民，越倾向愿意选择社区首诊的方式，这与医疗服务的需求随年龄的增长而增长有关[5]。姚卫光等[6]对东莞市居民的调查结果显示，文化程度越高、收入水平越高的居民对社区卫生服务的利用率越低。本次调查显示文化程度越高、收入水平越高的居民对社区首诊方式的意愿选择率越低，文化程度是决定收入水平的一个重要因素，原因可能是社区卫生服务是以满足基本医疗卫生服务需求为目的，而高收入人群往往有条件追求高层次的服务。研究显示不同的参保形式影响居民对社区首诊方式的选择医院，参加新型农村合作医疗的人群对社区首诊的选择率最高，参加商业医疗保险和享受公费医疗的人群的选择率最低。由此可见，医疗保险是社区首诊制的经济基础。医疗保险一方面为医疗机构提供大量的资金, 另一方面也影响着患者的就医选择。英国、德国、美国等国家能够实行较为严格的社区首诊制, 与其完善的医疗保障制度是分不开的,这些国家规定未严格按照程序转诊的, 医疗保险基金不予支付相关的费用[7]。而目前广东省医疗保险制度关于社区首诊在对在不同医疗机构就诊的报销比例等方面差异仍不明显，双向转诊制度渠道不通畅，担心转诊过程麻烦、转诊时间过长会耽误病情成为患者选择社区首诊制的顾虑。

3.3 提高社区卫生服务机构的服务能力是实施社区首诊制度的关键

在对患者愿意选择到社区卫生服务机构的原因调查中显示，前三位依次为离家近、就诊方便、候诊时间短和收费合理，体现出现代居民“时间就是金钱”的生活观；而不愿意的居民认为社区卫生服务机构存在常规设备不足、医务人员业务技术水平低下及管理方式落后等问题，表现出对社区卫生服务机构设施设备及人才的不信任。广东省经济发展迅速，广东省的居民生活节奏普遍较快，而大医院人满为患加之医疗费用高，于是就诊方便、候诊时间短和收费合理的社区卫生服务机构越来越得到居民重视。然而，目前广东省社区卫生服务机构的服务能力不足成为社区首诊制发展的一大障碍。主要表现在常规设备不足、全科医生的缺乏、以家庭为管理单位的健康管理体系的尚未完善等。社区卫生服务机构是社区首诊制的主要载体，社区卫生服务的质量好坏关系到社区首诊制度能否可持续发展。社区卫生服务水平如果不到位，社区首诊只会造成医疗资源的浪费和人民群众的不满和抵制[8]。

设备设施是社区卫生服务机构的硬件，而全科医学人才则是其软件。只有完善社区卫生服务机构设备设施以提高社区卫生服务能力，加强全科医学人才的培养以提高社区卫生服务机构的诊疗水平，建设让居民方便就诊、放心就诊的社区卫生服务系统，建设以家庭医生为核心的社区健康管理体系，充分发挥社区卫生服务机构的基层保健作用，让全科医生真正起到“守门人”的作用，使得社区卫生服务机构硬件和软件都得到完善，从而使居民患病时能主动、放心地到社区寻求医疗服务。

[1] DUPUIT S,COLLINS E,SHERGILL S.Computer_based assistance in family medicine[J].Computer methods and programs in biomedicine,1998(55):201-203.

[2] 李再强,林 枫.国外社区首诊制度简介[J].中国卫生经济,2006,25(2):76-77.

[3] 米文靖,张开金,翟成凯,等.社区卫生服务开展首诊制的影响因素及对策研究[J].江苏卫生保健,2006,8(5):1-3.

[4] 赖光强,王跃平,陈 建,等.深圳新型社区首诊制实施效果分析与思考[J].中国全科医学,2009,12(2A):202-205.

[5] GROSSMAN M.The human capital model of the demand for health[EB/OL].(1999-04-01)[2014-03-24]. http://www.nber.org/papers/w7078.

[6] 姚卫光，萧晓东，罗晨玲.东莞市居民对社区卫生服务的认知、利用现状及影响因素分析[J].中国全科医学杂志,2012,15 (10A):3230-3232

[7] 李跃平,钟春英.社区首诊制实施的基础条件分析与对策[J].福建医科大学学报(社会科学版),2010,11(2):20-23.

[8] 黄 岩,张 莹,柏 雪,等.东莞市社会基本医疗保险制度社区首诊SWOT分析[J].中国初级卫生保健,2012,26(2):11-13.

（本文编辑：谢碧钰）

R197.1

A

1003-2800（2014）09-0602-05

2014-03-24

广东省哲学社会科学“十二五”规划2011年度青年项目（GD11YSH04）；广州市城乡公共卫生服务体系建设重点研究基地项目（20130112）

姚卫光（1973-），女，浙江嘉兴人，副教授，主要从事卫生事业管理教学与研究工作。