县级公立医院破除“以药补医”机制的问题及对策

路 伟，刘越泽，郝崇奇

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民医院，山西 太原 030001）

卫生改革

县级公立医院破除“以药补医”机制的问题及对策

路 伟1，刘越泽2，郝崇奇1

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民医院，山西 太原 030001）

[目的]分析山西省县级公立医院在破除“以药补医”机制过程中产生的问题，在此基础上提出改进措施，为其他地区县级公立医院的改革提供参考意见。[方法]对山西省34家试点县级公立医院的改革进行回顾总结，并选取其中5家医院作为调查对象，通过问卷调查法与访谈法，总结分析试点县级公立医院在改革中出现的问题。[结果]县级公立医院在改革中存在着医院运行困难，医疗服务价格难调整，医务人员积极性下降等问题。[结论]应该完善财政补偿措施，完善医疗服务价格调整体制，改革医院人事制度，制定系统的配套措施。

县级；公立医院；药品加成；医疗服务；收费

随着新医改的推进，县级公立医院成为我国医疗卫生事业改革的重点。2012年6月，国务院发布《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，其中改革的关键环节就是取消药品加成，破除“以药补医”机制，将试点县级医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个途径改为医疗服务收费和政府补助两个渠道，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿[1]。此项改革的目的是破除“以药补医”机制，体现公立医院的公益性，解决群众“看病贵”的问题，满足群众基本医疗卫生需求。

1 山西省改革现状

自2011年始，山西省选取34个县启动县级公立医院综合改革，以破除“以药补医”机制为核心、以改革补偿机制和提升服务能力为切入点进行探索。改革期间，各试点县根据省卫生厅的要求，结合本县实际情况，制定相应措施，进一步巩固和深化改革中的各项工作。34个试点县以政府投入为保障的财政补偿进一步增加，以调整医疗价格为基础的价格体系逐步理顺。根据《关于确定2013年县级公立医院综合改革试点县的通知》（晋医改办[2013]3号）要求，下一步，34个先行试点县要继续加快深化和推进法人治理结构、支付方式、人事分配制度等改革，力争取得新突破[2]。

山西县域居民占该省人口的70%以上,由于长期的城乡二元结构，看病难、看病贵的问题在农村地区尤为突出,根据地域特点，县级政府具有承上启下的优势，在开展工作时具有灵活性，是推进医改的重要力量。为此，山西省决定医改工作“由县级政府亲自抓”[3]。

34个试点县的县医院中，在医务人员基本工资财政承担比例方面，有33个县达到70%以上，有13个县实行了全额补助；基本药物占药品总销售额比例中，29家县医院达到20%以上；取消“以药补医”后的财政补偿全部纳入县财政日常支付体系，26个县已经出台医疗服务价格调整方案。经过改革后，试点县医疗服务出现了“两升两降”的良好趋势，门急诊次均费用同比下降5.3%，住院次均费用同比下降6.8%，见表1。

2 产生的问题

2.1 医院运营受到影响

药品加成政策作为医院补偿机制的重要部分，对公立医院的正常运行发挥了重要的保障作用。长期以来，药品销售利润在医疗机构的总收入中所占比重高达40%，极大地促进医疗机构的经济增长[4]。取消药品加成后，药品收入将不存在，医院的总收入迅速减少，这样势必会影响医院正常的运行，如：职工工资的发放、医疗设备的购入、日常耗材的使用及医院内部的维护等都会受到不同程度的影响。虽然地方财政对医院减少的收入进行一定比例的补偿，但是在走访调查中发现，各个地方制定的补偿措施差距较大，且政府补偿的具体操作模式难以明晰，补贴的实现方式难以把握。

表1 山西省34所试点县级公立医院改革进展情况（截至2013年04月30日）

2.2 提高医疗服务价格难以实行

2012年6月，国务院发布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中提出，取消药品加成后医院由此带来的收入减少可以通过调整医疗技术服务价格来弥补一部分。山西省在改革中按照“总量控制、结构调整”的原则，对手术费、治疗费、护理费、诊查费等体现医务人员技术劳务价值的费用进行了调整。但是在实际的执行过程中却困难重重。首先，县级公立医院处于我国三级医疗体系的中间层次，县级公立医院各项服务价格的调整不得超过上级医院。其次，由于县级医院本身医疗条件的限制，通过诊疗费、设备检查费等服务费填补零差价的空缺难以实施。再次，为体现医疗服务的福利性，我国医疗服务自新中国成立起就实行低价格政策。长期的医疗服务低价格政策使得群众形成了一种惯性思维，即公立医院应当以低廉的价格提供医疗服务。因此医疗服务价格的提高使多数群众难以接受。

2.3 医院药品管理费用增加

县级公立医院实行零差价售药后，药品销售价格下降，群众在县医院看病购药的次数明显增加，药品需求量快速上升。县医院在药品的存储、管理、销售环节所消耗的人力、物力成本也迅速增加。虽然政策要求中可以设置药事服务费，但是药事服务费的分配问题及收费机制难以实施。在政府财政补助不能及时到位，调整医疗服务价格执行困难的情况下，医院内部难以寻求其他的补偿手段。

2.4 医务人员的工作积极性下降

在改革的趋势下，县医院实行严格的内部管理制度，采取各种“节流”措施。这种严格的制度管理，将进一步加重医生原本就沉重的工作负担，虽然大部分的基本工资有政府财政作保障，但长期的较低的基本工资以及在改革大环境中难以提高的奖金，难以满足医务人员的合理需求，部分医务人员的工作效率和积极性逐步降低。在对山西省5家改革试点县医院医务人员的问卷调查中，认为医院业绩考核的制度带来压力的人员比例高达79.3%。绩效工资制度的目的是在公立医院改革中要充分调动医务人员的积极性，引导医务人员钻研医疗业务，体现医务人员的劳动价值。但是在执行过程中存在着绩效评定难以细化等问题，难以达到预期效果。

3 改进措施

3.1 改善财政补偿方式，保证医院稳定运行

县级公立医院取消药品加成后，政府财政补偿在整个补偿机制中占有很大比例，因此财政补偿的稳定与合理才能够保证医院的稳定运行。补偿的稳定性方面，地方政府在制定补偿制度的过程中，不仅要确定补助指标，还要进一步明确补偿的操作过程，细化补偿措施。

补偿的合理性方面，地方政府需要改革补助方式。建立“养事不养人”的补偿新机制，将财政补助对象由机构转变为任务；将人员经费补助转变为业务工作经费补助；将补助综合项目转变为补助单项目[5]。

3.2 完善医疗服务价格体系，体现医务人员价值

在合理稳定的财政补助的同时，需要对医疗服务价格不断完善。改革医疗服务收费管理体制，优化收费机制，使得医疗服务收费更加体现医务人员的工作价值。政府卫生行政部门应当根据县级公立医院的特点，完善医疗服务价格调整方案，使得调整措施明确可行。医疗服务项目价格的调整可以由提高诊疗费逐步过渡到提高诊疗、手术、护理等项目的价格，同时应当降低设备检查等费用。使得群众逐步接受这种调整，认可医务人员的工作价值。此外，服务价格调整的幅度不应当完全与药品加成收入相一致，而是建立准确的医院成本核算制度，政府卫生行政部门可以连同物价部门根据核算结果建立起价格的调整与监督体制，对医疗服务项目价格实行动态化管理，结合临床路径管理、单病种付费、医保付费等措施实行多种付费方式。

3.3 完善配套改革措施，促进改革稳步前进

单一的政策与措施不能够完成公立医院的改革，成功的医改需要系统的、全面的政策作为保证,因此，必须设计系统的、全方位的医院经济运行政策。仅仅依靠取消药品加成政策显然不能割断药品销售与医院、医生的关系，完备的医药、医疗和医保政策才能保证大量的投入取得成效，从而解决“看病贵”的问题。县医院在取消药品加成的过程中还要加快深化和推进法人治理结构、支付方式、人事分配制度等改革。山西省在改革中实行县域一体化。县域一体化医改包括卫生资源、医疗机构改革、药品供应、医疗保障、基本公共卫生服务以及医疗信息平台的一体化等，逐步建立县乡村三级系统，旨在解决最底层农民看病难看病贵的问题。

3.4 改革医院人事制度，保障义务人员利益

县级公立医院的改革在解决群众看病就医问题的同时，还应当把医务人员的利益放在重要地位。任何损害医务人员利益的改革政策都不会得到彻底的贯彻，因为医务人员是政策的最终执行者，是改革的落实者。在破除“以药补医”的进程中要切实考虑到医务人员的利益，才能充分调动其积极性。现行的绩效考核制度在实行过程中存在一些不足，例如在一些需要多人合作的治疗中，难以对主要与次要贡献者进行评定，硬性的分级必然会导致医院内部矛盾的加深。绩效考核制度需要在执行中不断完善，增强制度的可操作性。实行医院政事分开改革，推行职称评审制度，弥补绩效考核制度中的不足。医院还要解决好医务人员的福利待遇、职业发展、执业环境等问题，从而充分调动医务人员工作积极性[6]。医院内部要制定严格的监管制度，确保合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。

[1] 中共中央国务院.关于县级公立医院综合改革试点的意见[Z].北京:中共中央国务院,2012-6-7.

[2] 山西省卫计委.山西省卫生厅办公室关于县级公立医院综合改革进展的通报（六）[EB/OL].[2013-6-14]. http://www.sxswst.gov.cn/bureau/MesIssueContentBeta2.asp?SubType=tggg&ConID=3978.

[3] 中国新闻网.国务院医改办肯定山西医改特色[EB/OL]. [2011-7-31]. http://www.chinanews.com/jk/2011/07-31/3222102.shtml.

[4] 高 萍.我国药品价格规制失灵的经济学分析[J].商业时代,2009,(10):53-54.

[5] 张 勤,周 典,李娇龙,等.安徽县级公立医院药品零加成改革的实践与思考[J].中华医院管理杂志,2013,29(6):417-419.

[6] 方鹏骞,罗桢妮.湖北省县级公立医院取消药品加成政策制定的思考[J].中华医院管理杂志,2013,29(6):408-411.

（本文编辑：邹 钰）

R197

A

1003-2800（2014）09-0584-03

2014-02-21

路 伟（1989-），男，山东太原人，在读硕士研究生，主要从事医院管理方面的研究。

刘越泽（1957-），女，山西太原人，博士，教授，硕士生导师，主要从事医院管理方面的研究。