内囊预警综合征静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓二例并文献复习

周佳佳，罗本燕

·病例报告·

内囊预警综合征静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓二例并文献复习

周佳佳，罗本燕

内囊预警综合征（CWS）主要用于形容临床上反复短暂性刻板样的缺血发作，以感觉和/或运动症状为主，一般累及面部、上肢或下肢中的2个或以上部位，而无皮质受累表现的一组临床综合征，卒中风险高[1]。关于CWS的静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗争议较多，本文报道2例CWS患者，应用rt-PA静脉溶栓后临床结果存在差异，并CWS的发病机制及静脉rt-PA溶栓做文献复习。报道如下。

1 病例

病例1：患者，男，35岁，因“第6次出现右侧肢体无力及言语不清症状发作”急诊至本院，查头颅CT未见明显异常，持续1.5h后症状缓解。前1 d 17:00左右上网时突发右侧肢体无力，右上肢不能抓或移动鼠标，右下肢不能行走，伴口角歪斜，口齿含糊，持续10 min左右缓解。此后患者上述症状再发作4次，持续10～20min缓解。予低分子肝素钙抗凝。9:40出现第7次症状发作，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分10分。ABCD2评分3分。经知情同意后于11:00予rt-PA 67.5 mg溶栓治疗（体质量约75 kg）。治疗后患者发作性右侧肢体再发4次，每次持续时间约30min，间隙期持续5～10 min，发作时患者右侧肢体肌力2级左右伴失语。临床考虑大血管病变可能，17:00患者于局麻下急诊行全脑血管造影（DSA）及机械取栓术，术中未见大血管狭窄及闭塞（封四彩图6A）。此后收治入院，患者既往体健，无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；平素晚睡，喜饮可乐、红牛；有饮酒习惯，饮白酒，量3～8两/d，未戒；偶吸香烟。入院时血压155/84mmHg（1mmHg≈0.133kPa），神经系统查体未见明显异常，NIHSS评分0分。第2天12:40（溶栓后24h）患者再次出现右侧肢体无力，口角歪斜，口齿不清，症状持续无缓解。查体：血压178/108mmHg，神清，言语含糊，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力II级，右下肢肌力III级，左侧上下肢肌力V级，四肢肌张力适中。双侧巴氏征阴性。NIHSS评分8分。查头颅MRI平扫+弥散示左侧基底节区急性脑梗死（封四彩图6B）。高分辨率核磁共振（HR-MRI）检查同侧大脑中动脉（MCA）未见动脉粥样化斑块（封四彩图6C）。予低分子肝素钠针4100U，q12h，皮下注射，48 h后改阿司匹林200 mg，qd，口服。瑞舒伐他汀抗动脉粥样硬化，对症改善脑循环并降同型半胱氨酸治疗。此后，右侧肢体无力症状逐渐恢复，出院时NIHSS评分4分。

病例2：患者，女，49岁，15:30突发左侧肢体麻木无力，不能持物、行走，持续约10 min症状完全缓解，无视物模糊，无言语障碍，无头晕、头痛，无意识障碍。17:30上述症状再发，持续无缓解，于20:00左右到达本院急诊，就诊过程中肢体无力感逐渐好转。拟“短暂性脑缺血发作（TIA）”收住院。既往体健；否认吸烟、饮酒史；否认家族遗传性疾病史。入院时血压133/71 mmHg，神经系统查体未见明显异常。NIHSS评分0分。予低分子肝素4 100 U，q12 h抗凝；立普妥稳定斑块、抗动脉粥样硬化；羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液扩容。第2天8:10开始出现反复左侧肢体麻木无力发作5次，发作时查体：左侧上肢肌力2级，下肢肌力1级，NIHSS评分7分。起初症状持续1～2min症状缓解，后发作持续时间逐渐延长。行头颅血管CTA见右侧大脑中动脉M1段、右侧大脑前动脉A1段局限性狭窄（封四彩图7A）。考虑大血管病变所致反复TIA发作，予静脉rt-PA 50 mg溶栓治疗。患者临床症状发作停止。查颅脑MRI平扫未见明显异常。进一步行DSA示右侧大脑中动脉M1段狭窄（封四彩图8B）。溶栓24h改拜阿司匹林100 mg抗血小板。出院时未见神经功能缺损遗留症状。

2 讨论

2.1 临床特点CWS的概念由Donnan等在1993年首次提出，形容临床上反复刻板样发作的短暂性感觉和/或运动症状，24 h内至少发作3次，一般累及面部、上肢或下肢中的2个或以上部位，而无皮质受累表现的一组临床综合征，是一种特殊类型的TIA[1]。流行病学研究发现，CWS在所有TIA仅占1.5%左右，但其卒中风险高，预后差[2]。

临床上有以下特点：（1）主要表现为感觉和/或运动障碍，但无失语、视觉忽略及失用等皮质损害症状；语言障碍表现为含糊不清或构音障碍。（2）上述症

状在短时间内频繁发作，形式刻板，且发作间歇期可逐渐缩短。本文2例患者均在起病24 h出现缺血发作数次，表现肢体无力、言语含糊为主，无皮层受累症状，形式刻板，每次发作的间歇期逐渐缩短而持续时间逐渐延长，符合CWS临床症状表现。（3）进展为脑梗死的风险高。研究显示，CWS患者7 d内梗死的发生率可达60%[2]。本文2例患者，第1例患者最后一次发作后临床症状未见缓解，行颅脑MRI检查证实左侧内囊区存在急性梗塞灶；第2例患者溶栓后并未再次出现缺血症状发作，颅脑MRI检查并未发现颅内急性栓塞灶。随着临床研究渐增多，研究者发现临床症状表现为CWS的患者其梗死部位可以位于脑内任何区域，除常见的内囊、桥脑以及胼胝体外，还包括丘脑、苍白球以及壳核延伸至放射冠等部位。（4）多数CWS患者血管成像技术或造影不能发现明确的大动脉狭窄。本文第1例患者行DSA并未发现颅内血管存在明显管腔狭窄，左椎动脉V1段不光滑，结合颈动脉B超及TCD考虑椎动脉开口中度狭窄，但该病变血管并非本次发病的责任血管。第2例患者行颅脑血管CTA检查则见右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄。

2.2 发病机制CWS发病机制复杂，目前尚未完全阐明。主要有穿支动脉病变学说、栓塞（包括心源性栓塞和动脉-动脉栓塞）、血管痉挛、梗死周围去极化等[3]。另外，还有报道MCA主干病变导致CWS，包括动脉粥样硬化性狭窄、自发性血管夹层等，但目前为止大血管病变所致CWS临床报道相对少见[4-5]。穿支动脉病变学说被认为是CWS的主要发病机制，可能是基于CWS患者血管成像明显的血管狭窄少见的原因。然而研究发现，对于亚洲人群，颅内血管动脉粥样硬化性病变是导致纹状体内囊区腔隙性梗死的重要病因之一[6]。研究者认为对于CTA/MRA检查阴性的内囊区梗死患者，其病灶侧MCA管壁上可能存在小的动脉粥样硬化斑块堵塞穿支动脉从而引起梗死。这种小的动脉粥样硬化斑块在普通的血管成像包括MRA、CTA甚至DSA上其检出率低；而应用HR-MRI可显著提高对大动脉细小动脉粥样硬化斑块的检出率。本文第1例患者发病后行DSA检查未见MCA狭窄性病变，进一步也进行了HR-MRI检查，但并未发现病灶侧MCA管壁上存在细小动脉粥样硬化斑块，因此就该患者而言，病因仍首先考虑内囊区的穿支动脉病变，至于是动脉玻璃样变还是动脉粥样硬化则需要从病理学方面进行考证。第2例患者颅脑CTA检查提示病灶侧MCA狭窄，故病因考虑为大动脉粥样硬化。

CWS临床症状波动，目前比较认可的观点是其与穿支动脉供血区阵发性的低灌注有关[1,7]。然而，临床上可见部分患者出现症状波动时并无明显的血压波动[8]。因此，有研究者认为CWS患者临床症状波动的原因并不一定由于反复的缺血，而可能是与主要运动中枢受损后脑内其他运动代偿网络代偿不足有关[8]。研究发现皮质脊髓束损害时脑内其他区域包括次级运动区和一些非运动区（如双侧前额叶、同侧后顶叶和双侧感觉运动皮层）可能被激活参与运动的代偿，当这些运动代偿网络出现代偿障碍时可能造成临床症状反复波动[9-10]。

2.3 治疗目前报道的CWS治疗方案包括抗凝、抗血小板（包括单抗和双抗）、升压治疗、溶栓治疗及介入治疗等，以上治疗方案可单用或联用。不同治疗方案对CWS的治疗效果没有定论。静脉rt-PA溶栓对治疗CWS的疗效存在争议。Vivanco-Hidalgo等[7]对4例CWS患者进行rt-PA静脉溶栓，3例神经功能缺损完全恢复，且DWI显示无病灶。González Ruano等[11]对22例经静脉rt-PA溶栓的血管预警综合征患者进行分析，其中绝大部分患者（81.8%）3个月mRS评分为0～1分，认为静脉溶栓对改善其临床预后有一定疗效。然而也有研究者的报道显示，CWS患者接受rt-PA静脉溶栓并不能改变疾病的自然病程，溶栓后CWS患者仍可以有反复的缺血发作，后期影像学检查可发现桥脑或内囊区梗塞灶，甚至部分患者遗留神经功能缺损[12-13]。另外，现报道的这些CWS溶栓病例中，并未针对不同病因的CWS进行讨论，因此不能明确不同病因所致的CWS其在静脉rt-PA溶栓方面是否存在差异。本文2例CWS，病初给予抗凝治疗无效，遂予静脉rt-PA溶栓。其中第1例溶栓效果欠佳，临床病因考虑小血管病变；第2例溶栓效果良好，考虑大血管病变。2例患者均未见溶栓相关出血并发症。CWS患者溶栓治疗并不一定能使CWS患者取得临床获益，但其并未增加溶栓后出血的风险，是相对安全的。不同病因所致CWS溶栓效果是否存在差异尚属未知，需要进一步的研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.081

R743

B

1671-0800(2014)12-1595-03

310000 杭州，浙江大学医学院附属第一医院

罗本燕，主任医师，教授，博士生导师。浙江省神经病学学会主任委员，中华医学会神经病学分会委员，中国医师协会神经内科医师分会常委，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员，中华医学会老年医学分会神经学组委员，中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组委员，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组委员，中国医师协会老年分会委员。

Email:luobenyan@zju.edu.cn