急性期脑出血血压水平与临床表现和预后的相关性研究

姜剩勇 谭兴春

ICH导致20%～30%的脑卒中，病死率超过50%［1］。脑出血可引起严重且永久性的神经功能缺损及多种严重的并发症。ICH的主要原因是高血压、颅内动静脉畸形、烟雾病、脑血管瘤、血管炎和全身性疾病，如白血病和血友病等。据统计，ICH每年约影响100万的世界人口，且大多数患者死亡或出现严重残疾［2］。ICH后早期血压升高是普遍存在的现象，研究表明，血压水平的升高与患者血肿扩大以及较高病死率具有紧密的相关性，尽管两者之间的因果关系尚不清楚。研究发现，SBP的升高与血肿扩大的发生呈正相关，且SBP降低能减少病死率。流行病学研究表明，对于60～79岁老年患者，SBP每降低10mmHg，脑卒中的发生风险便减少1／3。本次研究旨在对ICH急性期血压水平与患者临床表现及预后的相关性进行研究，为ICH的预后提供参考，现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011－07－2013－06我院接诊的急性ICH患者84例，经头颅MRI检查确诊，且符合中华神经学会制定的ICH诊断标准。男71例，女47例，年龄53～79岁，平均（61.2±8.4）岁。患者自发病至入院时间＜24h，既往无脑出血史，住院时间＞2周。排除标准：非高血压性脑出血、脑叶、小脑和脑干出血；患者住院期间死亡；发病后又经过微创或其他手术治疗的患者；合并脑肿瘤、脑外伤、冠心病、糖尿病、肾脏、肝脏、神经系统等疾病；患者或家属不合作随访活动者。本次研究经过医院伦理委员会批准，且在所有参与患者知情同意情况下进行。

1.2 方法 患者血压测定用标准水银柱台式血压计，入院后每天10：00、15：00和20：00 3个时间段测量患者的动脉血压，连续测量2周，并据此计算患者住院时间内的平均血压水平（平均SBP和DBP）。ΔSBP：发病后SBP与基础SBP的差值。MAP＝DBP＋1／3（SBP—DBP），PP＝SBP—DBP。出血量测定采用多田公式：长×宽×高×π／6。

血肿扩大的判断：发病后24h后病情有显著变化的患者复查CT与诊断时CT显示的出血体积比，初始体积＜30 mL的血肿，血肿量＞33%为血肿扩大；初始体积＞30mL的血肿，血肿量＞10%为血肿扩大。患者出院后进行随访，随访6个月。

1.3 统计学处理 用SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用t检验，组间率（%）的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压水平与出血量的关系 按照出血量将患者分为3组，＜10mL为小量出血，10～30mL为中等量出血，＞30 mL为大量出血［3－4］。小量出血组中SBP≥180mmHg患者5例（11.9%），中等量出血组中SBP≥180mmHg患者2例（7.1%），大量出血组中SBP≥180mmHg患者5例（27.8%）。提示血压水平与患者的出血量呈正相关。如表1所示。

表1 血压水平与出血量的关系 ［n（%）］

2.2 血肿扩大与发病24h血压水平的关系 本组患者入院24h内，鉴定为血肿扩大12例，非血肿扩大72例。比较2组患者的SBP、ΔSBP、MAP和DBP值发现，患者血肿扩大与SBP≥220mmHg、ΔSBP≥50mmHg以及MAP＞150 mmHg相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示急性ICH患者血肿扩大与血压水平联系紧密。如表2所示。

表2 血肿扩大与发病24h血压水平的关系 （±s，mmHg）

表2 血肿扩大与发病24h血压水平的关系 （±s，mmHg）

血肿情况n SBP ΔSBP MAP DBP血肿扩大12221.7±10.8 56.8±17.7 155.9±23.8 133.4±7.6非血肿扩大72 178.2±21.3 26.4±16.9 127.5±15.4 114.4±10.3 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 入院时各血压参数与预后的关系 84例患者，按照预后分为死亡组16例，存活组68例。比较2组患者的血压水平发现，死亡组患者入院时PP明显高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组患者的SBP、DBP和MAP比较差异无统计学意义。提示PP与患者的预后相关。如表3所示。

表3 入院时各血压参数与预后的关系 （±s，mmHg）

表3 入院时各血压参数与预后的关系 （±s，mmHg）

组别 n SBP PP MAP DBP死亡组16 192.5±9.6 96.9±7.3 129.3±5.8 96.2±4.6存活组68 178.4±2.4 76.3±2.2 127.6±3.4102.4±1.8 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 MAP与病死率的关系 以MAP≥130mmHg和MAP＜130mmHg将患者分为2组，MAP≥130mmHg患者病死率29.6%，显著高于MAP＜130mmHg组的14.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示MAP≥130mmHg是ICH患者死亡的危险因素。如表4所示。

表4 MAP与病死率的关系 ［n（%）］

3 讨论

ICH是世界范围内一种严重的脑血管疾病，30d内致死率35%～52%。由于其致死率高和有效治疗方式的缺乏，ICH的预防显得尤其重要。鉴定ICH的危险因素，是预防ICH的发生的初步工作。绝大多数的ICH都是由脑小动脉的变性和坏死引起的微血管瘤的形成所致，两者都伴随高血压和动脉硬化。目前为止，已有研究发现高血压和过度酒精摄入与ICH发病率的升高直接关联。但并不是所有的ICH患者都具有这些可辨别的危险因素。除高血压与酒精摄入外，ICH的主要病因还包括抗凝剂的使用、出血性脑疾病、脑淀粉样血管病、动脉瘤破裂、动静脉畸形和其他血管异常疾病［5］。关于急性ICH血压水平的变化与患者临床症状以及预后的关系是临床研究的热点［6－8］。

本次研究发现，SBP＞180mmHg时，出血量＞30mL的患者比例显著高于160＜SBP≤180mmHg以及SBP＜160 mmHg的患者；患者血肿扩大与SBP≥220mmHg、ΔSBP≥50mmHg以及MAP＞150mmHg相关。说明急性ICH患者血压水平与临床表现，包括出血量多少以及是否进一步出现血肿扩大紧密相关。

PP水平是SBP和DBP综合信息的反映，研究显示，PP对于脑血管事件有一定预测价值。MAP能同时反映SBP和DBP的水平，因而是衡量患者血压平均水平的重要指标，前人的研究中多以MAP为研究对象，本次研究发现，死亡组患者入院时PP明显高于存活组；且MAP≥130mmHg患者病死率43.8%明显高于MAP＜130mmHg患者的16.2%。说明入院时PP高和MAP≥130mmHg是患者死亡的危险因素。PP的增大，增加了动脉的牵拉，血管壁所受压力增大，管壁弹性成分容易疲劳和断裂，以及内皮细胞受损，易促进或加速动脉瘤以及动脉硬化的发生、发展，易导致血管破裂［9－10］。

综上所述，本次研究证实了急性ICH患者的血压水平与出血量和血肿扩大的关系密切，且与患者的存活率直接关联，因此ICH急性期血压的控制尤为重要。对于急性ICH患者入院时应该采取降压、脱水措施，可减少进一步出血，同时在发病后24h内使MAP平稳下降20%。

［1］ Delcourt C，Huang Y，Wang J，et al.The second（main）phase of an open，randomised，multicentre study to investigate the effectiveness of an intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial（INTERACT2）［J］.Inter J Stroke，2010，5（2）：110－116.

［2］ Qureshi AI，Tariq N，Divani AA，et al.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage［J］.Crit Care Med，2010，38（2）：637－648.

［3］ Tsivgoulis G，Frey JL，Flaster M，et al.Pre－tissue plasminogen activator blood pressure levels and risk of symptomatic intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2009，40（11）：3 631－3 634.

［4］ 韩菲，吴昊，崔丽英，等.卒中急性期血压管理的研究现状［J］.中华神经科杂志，2011，44（4）：265－268.

［5］ Ko Y，Park JH，Yang MH，et al.The significance of blood pressure variability for the development of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke［J］.Stroke，2010，41（11）：2 512－2 518.

［6］ 袁勇，朱本亮，王虎，等.脑岀血患者急性期血糖水平及其与血压、预后的相关性［J］.神经损伤与功能重建，2012，7（5）：343－345.

［7］ Aiyagari V，Gorelick PB.Management of blood pressure for acute and recurrent stroke［J］.Stroke，2009，40（6）：2 251－2 256.

［8］ Elliott J，Smith M.The acute management of intracerebral hemorrhage：a clinical review［J］.Anesthesia ＆Analgesia，2010，110（5）：1 419－1 427.

［9］ 陈胜海 .脑出血急性期血压水平与继续出血及预后的关系［J］.中国临床神经科学，2011，19（5）：529－531.

［10］ 陈金梅，田发发，周维智，等 .老年卒中患者急性期血压变化及其与短期预后的关系［J］.中国脑血管病杂志，2010，7（11）：579－583 .