手足口病并神经系统损害的MRI诊断价值

谭莉平 曾冠波 陆建常

广西民族医院放射科 南宁 530001

手足口病（hand－foot－mouth disease，HFMD）是一组肠道病毒引起的，以发热、口腔疼痛和疱疹（手、足、口和皮肤）为主要临床特征的一种传染病，重症病例可出现神经系统损害，本文收集我科自2009－03—2012－07收治18例手足口病并神经系统损害患儿的MRI影像资料，分析如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 18例HFMD患者，男11例，女7例，年龄9个月～3岁6个月，平均1岁9个月。全部病例均有不同程度发热，体温37.6～40.3℃，分别或同时在手掌部、足底、臀部及口腔内可见红色小疱疹及小丘疹，符合我国卫生部制定的《手足口病预防控制指南（2008年版）》的诊断标准［1］。患儿分别于发病后2～4d出现神经系统症状，症状多样，主要表现为头痛3例，呕吐4例，厌食4例，眼球异常运动1例，急性弛缓性麻痹1例，抽搐2例，嗜睡5例，精神差5例，上肢肌张力增高2例，下肢肌无力5例，肢体震颤3例，小便失禁1例。

1.2 检查方法 口服10%水合氯醛（0.5mL／kg）镇静之后进行检查。采用菲利浦Achieva1.5T超导型MR扫描仪，头部扫描范围包括全脑，采用头部16通道相控阵线圈，快速自旋回波（FSE）T2WI（TR／TE 3643／100ms），自旋回波（SE）T1WI（TR／TE 450／15ms），水抑制序列（FLAIR）（TR／TE／TI1100／140／2 800ms）；层厚6mm，间隔0.6mm，视野240 mm×220mm，矩阵512×512，层数18层。弥散加权像（DWI）（TR1000ms，TE100ms），B值1 000s／mm2，同时计算出表观弥散系数（ADC）图。脊柱采用4通道相控阵线圈，FSE T2WI（TR／TE 2 800／120ms），SE T1WI（TR／TE 588／10ms），脂肪抑制序列STIR（TR5 000／3 500ms，TE80ms，TR165ms），层厚3mm，间隔0.6mm，视野（360～390）mm ×260mm，矩阵224×256，层数11层。横断位T2WI（TR 3 000ms，TE 120ms），层厚3mm，间隔0.6mm，视野240 mm×240mm，矩阵224×256，层数15层。

2 脑干脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎病MRI表现

2.1 脑干脑炎的MRI表现 本组18例手足口病患儿合并脑干脑炎6例，脊髓炎9例，脑脊髓炎病3例。6例中4例病灶位于脑桥和延髓交界部，1例病灶位于脑桥，1例病灶位于延髓，均位于脑干中线区偏背侧，呈小片状稍长T1长T2异常信号影（图1、2），FLAIR序列呈高信号（图3），DWI序列病灶呈稍高信号（图4），ADC图呈稍高信号（图5），病灶边界较清楚，有轻微占位效应。

2.2 脊髓炎的MRI表现 9例中5例病灶位于脊髓圆锥，3例病灶位于颈髓，1例病灶位于脊髓下胸段；矢状位病灶呈纵形长条状，受累范围长3～7个椎体高度，病灶信号呈稍长T1长T2信号（图6、7），STIR序列呈高信号，病变处脊髓稍膨大，有轻微占位效应，轴位病灶位于脊髓前角呈圆点状，单侧脊髓前角受累5例，双侧受累4例，病灶对称（图8）。

2.3 脑脊髓炎的MRI表现 3例中1例病灶位于延髓、颈髓（图9），1例病灶位于脑桥、颈髓，1例病灶位于脑桥和延髓交界部、脊髓圆锥，病灶形态及信号与上述单纯脑炎、脊髓炎相仿。

图1 延髓背侧小片状异常信号影，T1WI序列呈稍低信号（箭）；图2 与图1为同一患者，T2WI序列呈高信号（箭）；图3 图1为同一患者，FLAIR序列呈稍高信号（箭）

图4 图1为同一患者，DWI序列呈稍高信号（箭）；图5 图1为同一患者，ADC图呈稍高信号（箭）；图6 脊髓圆锥见纵形条状异常信号影，T1WI序列呈稍低信号（箭）

图7 与图6为同一患者，T2WI序列呈高信号，脊髓圆锥稍膨大（箭）；图8 与图6为同一患者，轴位T2WI序列显示双侧脊髓前角灰质呈对称性圆点状高信号（箭）；图9 T2WI序列矢状位，病灶位于延髓、颈髓（箭）。

3 讨论

3.1 手足口病概述 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，主要临床特征是发热、手、足、口和皮肤疱疹。最常见的致病原为柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）和肠病毒（EV）71型［2］。CoxA16和EV71所致手足口病在临床症状上难以区别，但EV71有亲神经性，感染后易并发无菌性或病毒性脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、急性弛缓性麻痹等，危害更大，而CoxA16仅单纯的手足口表现居多［3］。手足口病患儿并发神经系统损害在起病时症状常不典型，当患儿出现明显的脑神经损害表现，尤其是并发神经源性肺水肿，病死率极高，因此对手足口病患儿并发神经系统损害进行早期诊断和治疗是救治成功的关键，应引起临床医师的重视。当患儿出现头痛、呕吐、眼球异常运动、抽搐、意识障碍、急性弛缓性麻痹、肢体障碍、大小便异常等应警惕合并神经系统损害的可能，积极进行脑、脊髓MRI检查。

3.2 手足口病并发神经系统损害的发病机制 为病毒直接感染脑组织的神经细胞和病毒感染后诱发的急性脱髓鞘病变所致，表现为局灶性神经细胞变性、坏死，白质脱髓鞘改变，淋巴细胞和浆细胞浸润，周围血管炎性反应等［4］，后期形成的软化灶提示脑组织发生不可逆性破坏。本病发病部位均位于脑干及脊髓，而脑干以上部位均未受累，可能与病毒侵入途径有关，这类病毒侵入人体后主要在咽部或消化道黏膜等上皮组织和局部淋巴结繁殖，然后通过与腹腔静脉丛有丰富吻合支的脊柱静脉丛向中枢神经系统传播，因此同属椎基底动脉供血的脊髓和脑干更易受累，而属于颈内动脉供血的端脑和丘脑则较少受累［5］，而病灶范围较局限且占位效应较轻，可能与病毒毒性较低有关。

3.3 手足口病并发神经系统损害的MRI表现特征 发病部位有一定特征性，本组18例中脑内病灶共9例，均发生于脑干，与文献报道一致［6－7］，病灶范围较局限，脑干病灶多在中线区偏背侧，本组发生于脊髓病灶共12例，均位于脊髓前角灰质区，呈单侧或双侧对称性，与周旭峰等［8］报道的2例相似；病灶形态有一定特征性，脑干病灶呈小片状，边界较清楚，脊髓病灶于轴位呈圆点状，矢状位呈纵形长条状，占位效应均较轻微；病灶信号呈稍长T1、长T2信号，FLAIR序列呈高信号，DWI呈稍高信号，ADC图呈稍高信号；MRI对脑、脊髓组织局部水分的轻微增加十分敏感，能发现细小病灶，具有重要的诊断价值。

3.4 鉴别诊断 手足口病并神经系统损害在MRI上主要与其他类型病毒性脑炎、脊髓炎相鉴别，病灶MRI信号相仿，主要鉴别点在于其他类型脑炎可单独或散在分布于大小脑半球、脑干及基底节区，病灶较多，范围较广，边界模糊，占位效应较明显，部分脑炎可有典型的发病部位，如单纯疱疹病毒以双侧颞叶前中部多见，乙脑、麻疹病毒性脑炎病灶多位于基底核丘脑区并向周围扩展。手足口病并脊髓炎有一定的特征性改变，结合临床主要特征及流行病史，鉴别较容易。

手足口病并发神经系统损害多发生在3岁以下患儿，神经系统症状不典型，MRI检查能真实地显示脑及脊髓受损情况，可进行早期诊断，为临床及时治疗提供可靠的影像学依据，可作为影像学首选检查方法。

［1］ 中华人民共和国卫生部.手足口病防治指南［J］.中医药临床杂志，2008，20（3）：235－236.

［2］ 吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：805.

［3］ Murthy SN，FadenHS，CohenME，et al.Acute disseminated enceph－alomyelitis in children［J］.Pediatrice，2002，110：21.

［4］ Lim CC T，Lee KE，Lee WL，et al.Nipah virus encephali－tis：serial MR study of an emerging disease［J］.Radiology，2002，222（11）：219.

［5］ 陈伟，王明.肠道病毒71型感染研究进展［J］.中国热带医学，2009，9（2）：370－372.

［6］ 陈欣，赵滨，徐永胜，等.儿童手足口病合并脑干脑炎MR表现2例［J］.中国医学影像技术，2009，25：1 726.

［7］ 赵颖，王乾，周建伟，等.手足口病并脑炎90例［J］.实用儿科临床杂志，2009，24：502.

［8］ 周旭峰，张丽雅，刘晓萍，等 .小儿手足口病合并脑干脑炎、脊髓炎的MRI表现［J］.临床放射学杂志，2010，29（8）：1 094－1 096.