贡伟一 王文明 张曙光(通讯作者) 周金方 潘天鸿
江苏大学附属昆山医院神经外科 苏州 215300
我科2010-01—2012-12收治颅脑创伤行开颅手术患者1 024例,其中18例出现纵裂分离型硬膜下积液,经积极诊治,取得满意的效果,现报告如下。
1.1 一般情况 本组患者18例,男13例,女5例;年龄19~67岁,平均44.5岁。交通伤11例,坠落伤5例,打击伤2例;一侧瞳孔散大5例,双侧瞳孔散大4例。其中10例行单侧开颅去骨瓣减压术,8例行双侧开颅去骨瓣减压术。
1.2 临床表现 患者术后出现较长时间意识障碍或意识障碍加深11例,头痛伴恶心、呕吐6例,难治性癫痫1例。手术切口局部皮瓣张力增加,脑膨隆明显。头颅CT或MRI检查发现纵裂分离积液,脑室可扩大,中线结构轻度或无明显偏移。头颅CT或MRI估计积液量<30mL 7例,30~50 mL 8例,>50mL 3例。
1.3 治疗方法 术后1~4周头颅CT发现不同程度的纵裂分离型硬膜下积液。早期积液量较少者密切观察。合并骨窗下硬膜下积液者,若积液量>10mL,可采取先锥颅穿刺抽出骨窗下硬膜下积液,或放置Ommaya囊反复穿刺引流硬膜下积液,或行腰大池置管引流,同时辅以高压氧治疗,硬膜下积液多数可消失;上述治疗无效者再考虑行积液-腹腔分流术;合并梗阻性脑积水者一般需要行脑室-腹腔分流术才能获得理想的效果。
发生纵裂分离型硬膜下积液患者中4例采用弹力绷带加压包扎,并行高压氧治疗,2周后复查颅脑CT示积液不同程度减少(图1A、B);6例采用弹力绷带加压包扎,锥颅外引流术或Ommaya囊抽液治疗3~7d积液减少,后再行高压氧治疗,1周后复查颅脑CT示积液消失(图2A、B);5例采用弹力绷带加压包扎加腰大池置管引流,1周后复查颅脑CT示积液消失3例,另2例积液无明显消退,改行积液-腹腔分流术,再次复查颅脑CT示积液明显减少(图3A、B);3例患者合并脑积水行脑室-腹腔分流术积液消失(图4A、B)。
图1 B 高压氧治疗2周后
图2A 治疗前
图2B Ommaya囊穿刺引流后
图3 A 治疗前
图3 B 腰大池引流后
图4 A 治疗前
图4B V-P分流术后
纵裂分离型硬膜下积液是硬膜下积液的一种特殊类型[1]。特点为CT影像上显示的纵裂部位低密度膨胀性扩张,伴单侧或双侧大脑表面的硬膜下积液。临床较少见,多发生于重度颅脑外伤后,尤其多见于去大骨瓣减压术后。本组资料示,开颅术后纵裂分离型硬膜下积液发生率1.8%。其病因及发生机制尚不明确,目前的观念认为大骨瓣减压术后降颅内压的同时也导致颅内压失衡,使颅内形成新的压力梯度,术侧成了相对低压区。急性期由于脑水肿的存在,难以形成硬膜下和纵裂区的积液。随着水肿的消退,肿胀的脑组织体积缩小,颅内压为获得新的平衡,再一次形成新的压力梯度。由于长时间变形移位的脑组织难以复位,导致脑脊液在纵裂部位的集聚,形成积液[2]。这个观点说明了纵裂分离型硬膜下积液一般出现在水肿消退后,与本组资料显示的其一般在手术后1~4周出现相符合。但也有学者认为,由于术侧缺少颅骨,形成单向活瓣机制而使镰旁硬膜下液体不断增加[3],但这种观点很难合理解释外引流后纵裂内积液减少,甚至消失的现象。
纵裂分离型硬膜下积液一旦形成,所产生的机械性压迫和牵拉作用可导致脑缺血、缺氧、脑水肿、代谢的改变,以及细胞死亡等继发性脑损伤。短期压迫所致的脑损害是可逆的,而长期过度的压迫则可造成不可逆的脑结构破坏和持久的功能障碍。典型的临床表现为患者出现较长时间的昏迷,或患者意识障碍好转后再度恶化,本组患者临床也主要表现为意识障碍加深。我们认为,开颅术后患者度过水肿期,病情稳定后,骨窗向外膨出,同时患者意识障碍无明显改善,应怀疑存在纵裂分离型硬膜下积液,需及时查头颅CT或MRI明确诊断。
对于去大骨瓣开颅术后发生纵裂分离型硬膜下积液的治疗,由于积液所处的位置特殊,并未直接针对性处理。目前主要有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的目的主要是促进纵裂分离型硬膜下积液的吸收。而硬膜下积液的吸收,受脑细胞能量代谢、毛细血管微循环等内环境因素的影响。高压氧作为一种辅助的治疗手段,能提高氧分压,直接纠正脑缺氧。促进细胞代谢和生长,使增宽加深的脑沟变浅,缩小硬膜下间隙,减少积液的发生;促进病变区域毛细血管再生及侧支循环建立,降低血黏度,使血流速度加快,毛细血管开放数量增加,以利于积液的吸收;葡萄糖代谢率增高,能量生成增加,有利于病灶区脑细胞功能恢复,改变了脑血管壁及血-脑屏障的通透性,对促进硬膜下积液的吸收起到积极作用[4-5]。我们认为,对于积液量<10mL者,可适当改善头部位置,则无需特殊处理。对予合并骨窗下硬膜下积液<20mL者,未引起中线结构移位时,可通过头部弹力绷带加压包扎。而对于>30mL者,需要手术治疗,通过放置持续性腰大池引流或Ommaya囊反复穿刺引流,相对而言,Ommaya囊更有优势[6],Ommaya囊放置时间较腰大池长,感染发生率低,患者痛苦少,对引流效果不佳者可多次穿刺,同时由于开颅术后患者血性脑脊液的存在,腰大池引流容易堵管[7],导致引流失败。对于纵裂分离型硬膜下积液经腰大池或Ommaya囊引流后复发者,可行积液-腹腔分流术,合并梗阻性脑积水者行脑室-腹腔分流手术也可获得理想的效果。
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