立体定向微创术联合活血利水醒脑中药治疗脑桥出血疗效观察

李卓先 陈 瑶

湖北咸宁市中心医院 咸宁 437100

脑出血的治疗临床上大都采取内科保守治疗，但实践证明单纯内科保守治疗效果不佳，多数患者预后很差，致残率及病死率较高。近年来，采用立体定向微创术配合中药治疗脑出血具有创伤小及术后恢复快等优点，临床使用广泛。现将我院2010－03－2013－03收治的36例脑桥出血患者的临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析我院2010－03—2013－06收治的36例脑桥出血患者的临床资料，所有患者入院时血压均高于正常，经CT检查确诊为脑桥出血。纳入标准：（1）符合全国第4届脑血管病学术会议修订的《脑血管疾病分类及诊断》［1］中的有关脑桥出血的诊断标准，符合《中医病证诊断疗效判定标准》中关于中风的诊断标准［2］。（2）经CT或MRI证实为脑桥出血患者（出血量≥7mL）。（3）意识分级Ⅲ级或意识水平经格拉斯哥昏迷评分≤8分者。排除标准［3］：（1）脑桥出血量＜7mL者；（2）合并基底节区、小脑、脑叶等部位的出血者；（3）中途放弃治疗者。

1.2 分组 按照治疗方法的不同将入选的36例患者分为观察组及对照组。观察组18例，男13例，女5例；年龄47～68岁，平均57.5岁；高血压史16例。18例均以突发头痛、呕吐、呼吸困难起病，迅速进入昏迷状态。双侧瞳孔针尖样缩小10例，双侧瞳孔不等大8例；不同程度四肢瘫12例，交叉瘫6例；巴宾斯基征（Babinski）阳性单侧5例，双侧13例；意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定：3～5分10例，6～8分4例，9～10分4例。采用多田公式计算出血量7～23 mL，平均11.5mL。发病至手术时间6～10h，平均8h。对照组18例，男14例，女4例；年龄45～65岁，平均55.5岁；高血压史14例。18例均以突发头痛、呕吐、呼吸困难起病，迅速进入昏迷状态。双侧瞳孔针尖样缩小12例，双侧瞳孔不等大6例；不同程度四肢瘫13例，交叉瘫5例；巴宾斯基征（Babinski）阳性单侧6例，双侧12例；GCS评分3～5分9例，6～8分5例，9～10分4例。血量6～24mL，平均12.6 mL。发病至手术时间6～12h，平均8h。2组在性别、年龄、血压、出血位置、出血量及GCS评分等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：采用西医保守治疗：①保持安静，卧床休息。观察呼吸、血压、脉搏等生命体征，注意瞳孔及意识变化。保持呼吸道通畅、吸氧。②积极控制脑水肿，降低颅内压。甘露醇125mL静滴，2～4次／d，疗程7～10d。③稳定及控制血压，应用药物控制血压，但不宜太低。④积极预防并发症的出现。⑤及时给予对症处理抢救。

1.3.2 观察组：在对照组常规治疗基础上采用立体定向微创穿刺引流术＋活血利水醒脑中药。①患者行局部麻醉及头皮消毒。安装型立体定向仪，在病灶处行螺旋CT薄层扫描层厚2mm，以血肿的最大横截面的中心为靶点，测量三维坐标值。全麻插管，在定向系统的引导下，于横窦下距正中矢状线约4.0cm处切开头皮约1cm，电钻颅骨钻孔，与矢状面成60°将靶点穿刺针穿入靶点，拔出针芯后轻柔抽吸血肿，转动套管，确保将血肿清除干净。使用同样穿刺方法行同侧侧脑室枕角或额角置管引流，接引流袋，缝合头皮。定时对患者的颅脑进行CT扫描，血肿彻底清除干净后拔除引流管。②活血利水醒脑中药：冰片0.1g（冲服），丹参20g，赤芍10g，川芎10g，桃仁15g，红花15g，川牛膝15g，白芷10 g，益母草25g，茯苓20g。水煎服，1剂／d，早晚分服。疗程1个月。疗程结束后随访6个月。

1.4 观察指标 比较2组患者的清醒时间及清醒率，病死率及随访6个月后格拉斯哥预后评分（GOS），以及并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据统计分析。计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组清醒时间和清醒率比较 观察组在各个时间节点的清醒率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组清醒时间和清醒率 ［n（%）］

2.2 2组病死率及GOS评分比较 观察组18例患者手术均成功，无死亡病例。术后因肺部感染死亡2例，存活16例，病死率11.11%。对照组存活1例，随访至3个月后死亡，其他患者均于发病后14d内死亡，平均死亡时间12.25 d，病死率100%。随访6个月，观察组GOS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组GOS评分比较 ［n（%）］

2.3 2组并发症发生率比较 见表3。

表3 2组并发症发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

脑桥出血约占脑出血的10%，高血压动脉硬化仍是脑桥出血的最主要病因，多由基底动脉的脑桥支破裂导致。临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难，常在48h内死亡，具有病死率高、致残率高等特点，对患者的生活质量及生命健康造成严重危害［4］。治疗脑出血的方法中，传统的内科保守治疗主要采用脱水以达到缓解占位效应，但甘露醇等解除脑水肿的效果一般，对血肿本身更是毫无作用［5］。而开颅血肿清除术需要较长时间，疼痛大、损伤大，预后慢且需要高额的治疗费用，易感染，对患者的生命质量影响较大［6］。

近年来，随着微创手术发展的日益成熟，脑立体定向微创血肿穿吸术由于定位准确、损伤小等优点，已成为治疗脑出血较为理想的方法［7］。作者总结脑桥出血立体定向微创血肿穿吸术的手术适应证为：（1）浅昏迷状态；（2）出血量≤15mL；（3）呼吸平稳；（4）家属要求手术。临床研究显示，首次穿刺如果可以抽吸出总血肿量的60%左右，即可缓解脑组织受压情况。作者认为术中若血肿不能顺利抽出时，可适当进退针，即可顺利抽出血肿；此外，作者认为无论血肿大小血肿腔内均不易放置引流管，应行侧脑室引流。原因如下：（1）脑干部的空间狭小，任何刺激均有可能导致脑干功能紊乱，甚至导致呼吸循环功能衰竭，危及生命。（2）脑干内异物刺激可以诱发脑干水肿，加重原脑水肿。（3）脑干内血肿行穿刺抽吸后，血肿腔已与环池相交通，残留血肿可以通过针道与脑室相交通，脑室引流完全可以达到减压的目的。高惠舫等［8］学者认为立体定向穿刺引流脑干血肿临床效果显著，能够迅速缓解病情，降低病死率，并能减少并发症。张维兵等［9］建议脑桥出血的患者采用侧脑室引流。

脑干出血（脑桥出血）属祖国传统医学“中风病”的范畴，主要病机为瘀血阻滞，气血逆乱，血阻水停，水滞血瘀［10］。祖国传统医学认为“离经之血为瘀血”、“血不利而为水”，这与脑出血至血肿形成最后脑水肿的病理过程一致［11］。因此，作者认为瘀水蒙窍为脑桥出血的主要病机，治应活血利水醒脑。在脑桥出血的瘀水论治中，作者认为纯化瘀则水不去，单利水则瘀不散，唯利水化瘀同施方能奏效。因此，选用丹参、川芎、川牛膝、桃仁、红花、益母草配伍功以活血化瘀，其中川牛膝、益母草配伍泽泻功以活血利水，泽泻、茯苓、配伍功以渗水利湿而不伤阴；白芷配伍冰片功以行气开窍醒脑。诸药合用，共奏醒脑通窍、活血利水之效。张丽等［12］学者认为活血利水法可以促进脑出血患者的脑循环，提高其抗氧化能力，显著改善患者神经组织的缺氧、缺血及坏死状况。

本研究采用立体定向微创术配合醒脑活血利水中药治疗脑出血，既能及时清除血肿，防止颅内压增高，阻止脑疝的发生，又能发挥中医药开窍醒脑、活血利水、调畅气机等作用，为抢救患者发挥了重要作用。本研究结果显示，观察组的病死率明显低于对照组，GOS评分、清醒时间及清醒率明显优于对照组，且并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示脑立体定向微创血肿穿吸术联合活血利水醒脑中药治疗脑桥出血可明显提高疗效，加速血肿吸收，改善神经功能缺损，充分体现了中西医结合在治疗脑桥出血方面的特色和优势。

［1］ Prabhakaran S，Naidech AM.Ischemic brain injury after intracerebral hemorrhage：a critical review［J］.Stroke，2012，43（8）：2 258－2 263.

［2］ Thanvi BR，Sprigg N，Munshi SK，et al.Advances in spontaneous intracerebral haemorrhage［J］.Inter J Clin Practice，2012，66（6）：556－564.

［3］ 李建国，王鹏，陈宝友，等.高血压脑干出血的立体定向手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2009，10（1）：919－920.

［4］ 李旭，陈君，仲雷，等 .立体定向手术治疗重症高血压性脑干出血［J］，中国现代神经疾病杂志，2011，11（3）：360－361.

［5］ 包陆君.脑干出血立体定向肿抽吸与置管引流术探讨［J］.亚太传统医药，2011，7（11）：159－160.

［6］ 薛振生.64排CT导引立体定向治疗脑干出血［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2011，4（1）：171－172.

［7］ 祖兴旺.64排CT导引经颞下入路立体定向治疗重症脑干出血（8例临床分析）［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24（6）：371－372；379.

［8］ 高惠舫 .立体定向血肿抽吸术治疗脑干出血5例临床分析［J］.中国中医药咨讯，2010，34（1）：119.

［9］ 张维兵，孟庆河，赵广营，等 .立体定向穿刺引流治疗脑桥出血

6例分析［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（11）：490.

［10］ 康庄，华琼.中西医结合治疗脑出血30例［J］.中医研究，2013，26（3）：2－9.

［11］ 张培义，杨景超，孔伟，等 .自拟消肿化瘀汤治疗高血压性脑出血50例［J］.中国中医药科技，2013，1（1）：87－88.

［12］ 张丽，李良.90例中西医结合治疗脑出血疾病的临床体会

［J］.中国实用医药，2013，1（1）：151－152.