54例隐匿性甲状腺癌诊治的回顾性分析

苏汝康，郭 斌

54例隐匿性甲状腺癌诊治的回顾性分析

苏汝康，郭 斌

目的：探讨隐匿性甲状腺癌的诊断方法及手术方式。方法：回顾性分析54例隐匿性甲状腺癌患者的临床病理资料，采用SPSS 13.0统计软件进行t检验、卡方检验及Kaplan-Meier生存曲线分析。结果：超声检查者54例，其中检出微小结节43例，CT检查者27例，其中14例发现甲状腺占位，9例有淋巴结转移；成功随访46例，其中甲状腺腺叶、峡部切除术者（腺叶、峡部切除组）32例，行甲状腺腺叶、峡部切除、改良颈淋巴结清除术（腺叶、峡部切除、淋巴结术组）者14例，死亡4例；腺叶、峡部切除组平均生存时间(84.0±29.5)个月，腺叶、峡部切除、淋巴结术组(75.6±36.8)个月（P=0.486）。结论：辅助检查是隐匿性甲状腺癌的必要诊断方法，手术为治疗隐匿性甲状腺癌的主要手段。

隐匿性甲状腺癌;诊断；治疗

隐匿性甲状腺癌（occult cancer of the thyroid, OCT）是甲状腺乳头状腺癌的一个特殊亚型，约占所有甲状腺癌的6%～35%[1]，具有低侵袭性和生物学行为趋于良性的特点，指肿瘤直径≤1.0 cm的甲状腺癌（无论有无区域淋巴结转移或远隔脏器转移），病理学上称之为微小癌[2]。OCT区域淋巴结转移发生率约1/3，且可发生远处转移并引起死亡。由于肿瘤体积小，无特殊症状[3]，临床漏诊率高，多因其他甲状腺疾病行手术治疗的标本中或尸检时偶然发现，或者因颈部淋巴结转移时才被重视。如何在术前判断甲状腺微小结节的性质，来决定是否手术治疗，成为临床工作的难题[4]。我院2003年1月—2013年1月共收治54例，占同期438例甲状腺癌的12.3%，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共54例，男11例，女43例；年龄19～62岁（中位年龄44.6岁）。病程3～51个月，平均24.5个月。表现为单侧甲状腺肿块26例，双侧甲状腺弥漫性肿大23例，双侧多发癌灶5例。

1.2 临床症状及术前辅助检查

1.2.1 临床症状 54例中33例因甲状腺结节而就诊，其中13例仅经超声、手术探查发现微小结节；11例以颈淋巴结肿大为首发症状，经超声检查发现同侧甲状腺微小结节；10例体检发现甲状腺肿物。

1.2.2 辅助检查 54例均经超声检查，检出微小结节43例，其中界限清楚、有包膜19例，边界不清或无

山西省河津市人民医院普外科（运城 043300）通信作者：苏汝康；E-mail:hjsrmyypwk@163.com包膜结节24例，淋巴结转移10例；最小结节直径0.3 cm。CT检查27例，14例发现甲状腺占位，9例有淋巴结转移；11例行细针穿刺细胞学检查，8例为甲状腺癌，3例无确切诊断。

1.3 手术方式 术中快速冰冻报告为癌者31例，均行甲状腺腺叶、峡部切除术。术中快速冰冻为良性肿瘤、术后病理证实为OCT者23例，均于2周内行甲状腺腺叶、峡部切除术。术前颈淋巴结肿大为首发症状者11例，术中探及肿大淋巴结者3例，9例在颈内静脉链，5例在气管食管沟区，行单侧或双侧颈淋巴结改良清扫术，均无食管、喉返神经、甲状旁腺受累及气管筋膜侵犯。

1.4 术后处理方法 乳头状癌及滤泡状癌患者术后给予甲状腺素片（后改为优甲乐）口服，复查甲状腺功能，1次/月。根据甲状腺功能调节用药剂量，促甲状腺激素（TSH）水平控制在0.34 μIU/L水平以下。未进行放射性碘治疗。

1.5 随访 术后定期复查甲状腺功能和颈部彩超，随访5～125个月（中位随访时间61个月）。其中8例失访；46例成功得到随访，甲状腺腺叶、峡部切除术32例，甲状腺腺叶、峡部切除、改良颈淋巴结清除术者14例。

1.6 统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，采用Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析，Log-Rank检验法检验不同术式的生存率差异，以P＜0.05为差异显著性标准。

2 结果

2.1 临床病理结果 54例中肿瘤直径＜0.5 cm者17例，≥0.5 cm者37例。14例行VI区淋巴结清扫术，术后淋巴结阳性11例，8例在颈内静脉链，3例在气管食管沟区，其中和B超检查一致者5例，准确率为50%，和CT检查一致者6例，准确率为67.7%；最小结节直径0.3 cm。CT检查27例，14例发现甲状腺占位；乳头状癌43例，滤泡状癌9例，髓样癌2例，合并良性肿瘤9例，合并结节性甲状腺肿31例。按中国抗癌协会采纳的国际抗癌协会年第6版TNM分期，均为I期。

2.2 随访结果 根据手术方式分成甲状腺腺叶、峡部切除术组（下称腺叶、峡部切除组）和甲状腺腺叶、峡部切除、改良颈淋巴结清除术组（腺叶、峡部切除、淋巴结术组），见表1。腺叶、峡部切除组32例，其中6例复发，再行残叶切除术；2例死亡，1例术后于83个月死于甲状腺癌肺转移，1例术后于63个月死于甲状腺癌肝转移。腺叶、峡部切除、淋巴结术组14例，其中3例复发，再行残叶切除术；2例死亡，1例术后第121个月死于甲状腺癌全身多发转移，1例甲状腺癌甲状腺叶切除术后79个月死于外伤。其余患者未见复发，均健在。两组患者间相关临床病理参数比较，差异均不显著（P＞0.05）。

表1 两组患者间相关临床病理参数比较

2.3 两组患者生存时间比较 以生存时间为横轴，以生存率为纵轴，采用Kaplan-Meier法进行生存分析（图1）。两组生存率逐渐下降，腺叶、峡部切除组生存时间为（84.0±29.5）个月，稍高于腺叶、峡部切除、淋巴结术组的（75.6±36.8）个月。log-lank检验显示，两组生存率差异不明显（χ2=0.485，P=0.486＞0.05）。

2.4 并发症 腺叶、峡部切除组术后暂时性手足麻木5例，暂时性声音嘶哑0例；腺叶、峡部切除、淋巴结术组暂时性声音嘶哑1例，暂时性手足麻木4例，测电解质示：血钙范围为1.69～2.02 mmol/L，未进行甲状旁腺激素水平监测，考虑为一过性低钙血症引起，均在术后1～3周逐渐恢复。无永久性手足抽搐和声音嘶哑，无术后大出血和呼吸困难等严重并发症。见表2。

图1 隐匿性甲状腺癌患者术后生存曲线分析

表2 2组患者术后并发症比较

3 讨论

由于OTC的生物学特性和临床特征，即病灶小，甲状腺结节不易触到，所以详细的查体是OCT诊断不可缺少的。本组11例以颈部淋巴结肿大为主要症状，临床查体未能发现、后经超声、手术探查发现微小结节，病理证实为乳头状微小癌。提示部分患者以颈部淋巴结肿大就诊时，甲状腺仍无可扪及的肿物，此时应注意检查甲状腺。但由于OTC临床上多呈隐匿性，目前影像学检查是术前发现和诊断本病主要手段[5]。近年来，超声仪能检出小至2～3 mm的甲状腺结节[6]，是目前隐匿性甲状腺癌诊断特异性和敏感性较高的检查手段，日益受到临床重视[7]。本研究中，我们进行B超检查检出微小结节43例，提示其对临床查体未能触及的结节检出率较高，且使用方便、经济、无创，可作为甲状腺疾病的首选常规检查[8]，但对有可疑超声影像的微小结节，需行手术治疗并经病理检查确诊。CT检查和B超在诊断甲状腺癌颈淋巴结转移的准确率分别为81%和60%，故CT诊断甲状腺癌颈淋巴结转移的价值高于B超检查[9]，有助于了解淋巴结转移的情况，甚至对所谓超声检查的盲区如肺、纵隔，也能很好地显示其转移灶。本组CT检查27例，14例发现甲状腺占位，提示由于原发灶瘤体较小。对未侵犯甲状腺周围组织及未出现颈部淋巴结转移的，在OCT诊断方面无特别的优势。

由于缺少前瞻性的研究，对于OCT的治疗一直存在争议，主要焦点集中在手术方式的选择上，随着近年来研究的不断深入，国外已经把全甲状腺切除术作为常规治疗方式。本研究中，腺叶、峡部切除组32例，生存时间（84.0±29.5）个月，高于腺叶、峡部切除、改良颈淋巴结清除术组（14例）的（75.6± 36.8）个月，虽两组生存率之间差异无显著性，仍提示甲状腺腺叶、峡部切除术疗效较好，间接提示手术治疗方式与治疗效果无关，而手术指征对于OCT的治疗具有重要意义。分析其原因可能与OCT的病理学特点及生物学特征有关[10]：OCT以乳头状癌占绝大多数，这也在本研究中得到进一步证实（本研究中乳头状癌占84.4%），治疗以外科手术和内分泌治疗为主，手术后加用甲状腺素片治疗预后良好；其次，隐匿癌常发生在结节性甲状腺肿的基础上，癌肿和正常结节很难明确区分。因此，对于隐匿性甲状腺癌的手术方式宜采取在保留能满足正常生理功能的正常甲状腺组织基础之上尽可能切除其余的甲状腺组织。这样既能切除病灶防止复发，又能满足患者正常的生理功能，提高生活质量。但对术前已经有颈淋巴结转移者，还是应该行根治性或各种改良性甲状腺癌联合根治术，但本研究中，预防性清除组与颈淋巴结未切除组的复发率之间差异无显著性，提示是否行颈淋巴结清除术对于OCT来说目前仍有争议。

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（收稿：2013-07-20 修回：2013-12-26）

（责任编辑 石承先）

Diagnosis and Surgical Treatment for Occult Thyroid Cancer:Report of 54 Cases

Su Ru-kang，Guo Bin Department of General Surgery,People's Hospital of He-jin City,City Yun-cheng,Shan’xi province,（043300）China

Objective To investigate the diagnosis and surgical therapy of occult cancer of the thyroid (OCT).MethodsThe clinicopathological data of 54 cases of OCT were retrospectively analyzed by SPSS13.0 statistical software through t testing,chi-square test and Kaplan-Meier method.ResultsAll 54 patients were performed with ultrasonography and 43 cases were detected with mini nodules in the thyroid gland,27 with CT scan and 14 cases with thyroid lesions;11 patients were male and 43 female.Forty-six cases’were followed-up,of them 32 patients underwent unilateral lobe with isthmus resection and 12 got modified radical neck dissection,four patients died respectively.The mean survival time of patients after unilateral lobe with isthmus resection was（84.0±29.5）months,which was slightly higher than（75.6±36.8）months for those with modified radical neck dissection,though there was insignificant difference in the survival rates between the two groups（χ2=0.485，P=0.486＞0.05）. Conclusion Accessary examinations are necessary to establish the diagnosis for occult cancer of the thyroid(OCT),with surgical procedure as the major treatment method.

Occult cancer of thyroid;diagnosis;treatment

R736.1

A

1007-6948(2014)01-0021-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.006