营养支持与重症急性胰腺炎预后的相关性

马亮亮，安雪青，张树朋，苏 锋，吕健东，邵建平，赵建勋

营养支持与重症急性胰腺炎预后的相关性

马亮亮1，安雪青1，张树朋1，苏 锋1，吕健东1，邵建平1，赵建勋2

目的：探讨营养支持对重症急性胰腺炎（SAP）预后的影响。方法：将32例SAP患者于入院后第1周内随机分为肠内营养(E)组8例、肠外营养(P)组12例、肠内营养加肠外营养(C)组12例，在常规治疗的同时，分别给予不同方式的营养支持。结果：C组并发症发生率明显低于E组、P组，外周血白蛋白及血糖水平优于E组、P组。结论：肠内营养加肠外营养不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，对减少SAP并发症和病死率具有积极作用。

重症急性胰腺炎；肠内营养；肠外营养；预后

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32例，均符合相关诊断标准[2]，CT检查证实存在胰腺坏死，发病48 h后C反应蛋白水平不同程度升高。对于符合诊断标准的患者分为肠内营养(E)组、肠外营养(P)组及肠内营养加肠外营养组(C)3组。其中男性18例，女性14例；患者年龄21～59岁；发病原因：暴饮暴食9例，酗酒6例，胆源性胰腺炎8例，高脂血症、高钙血症5例，其他4例；Balthazar CT分级：D级、E级；APACHE II评分（12.5±4.4）分。3组年龄、性别、病因、病情分级及CT分级上无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

1.2 治疗方法 3组均接受吸氧、禁食水、胃肠减压、按公斤体重给予静脉营养支持、维持水电平衡、解痉、控制血糖、奥曲肽肌注、静脉应用广谱抗生素等基础治疗。全肠外营养支持组通过中心静脉及外周血管，连续密闭输液法24 h均匀输入营养液。根据体重及生化指标计算出营养液内葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质及维生素需要量，监测各项参数。E组及C组在入院时即在内镜下置入鼻胃管及鼻肠管，并确保鼻肠管置入Treitz韧带下方30 cm空肠内，使胃肠减压及肠内营养同时进行。早期采用肠外营养治疗患者，在腹胀减轻的情况下，经鼻肠管滴注生理盐水或5%葡萄糖，若无不适，次日加量，以短肽型肠内营养混悬液为主，并辅以米汤、果汁，容量及热量根据患者耐受性调节。根据生化指标及机体状态调整营养液的成分、浓度及滴注速度，同时相应减少静脉营养液给予量。

1.3 手术指征 治疗过程中发现胰腺脓肿、胰腺假性囊肿或胰腺坏死合并感染者；胆源性胰腺炎伴有壶腹部结石嵌顿，合并胆道梗阻或胆道感染者；虽经合理支持治疗，而临床症状持续恶化者。

1.4 预后观察 评价指标包括临床指标（腹部CT、器官衰竭、是否手术、并发症发生及病死率）及实验室指标（血淀粉酶、血白蛋白及血糖）。

1.5 统计学方法 对所得数据应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（n，%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

表1 3组患者一般资料比较

2 结果

2.1 临床评价指标比较 C组发生单个或多器官衰竭的患者例数明显少于E组及P组 中转手术治疗的例数与病情及个体差异有直接关系，3组无明显差异性。术后并发症及死亡C明显少于对照组（肠瘘，胰瘘，腹腔积血，胰腺坏死后感染，伤口感染，导管感染等并发症，其中感染性休克1例，死于多器官功能衰竭1例）。见表2。

表2 3组患者临床评价指标比较（n，%）

2.2 各组外周血淀粉酶、白蛋白、血糖检测结果比较 第1 d、第3 d三组监测指标无明显差异；进行积极治疗后各组血AMY水平明显降低，组间无显著差异。随着时间延长，C组白蛋白水平高于其他两组(P＜0.05)，血糖值水平低于其他两组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表3。

表3 3组患者实验室评价指标比较

3 讨论

SAP的治疗过程中，营养支持发挥着重要的作用。传统观念认为，SAP患者应严格禁食，通过肠外营养，使胰腺有较长的静息与修复时间，故临床上肠外营养常达2～3周才转为肠内营养。随着对SAP肠道屏障功能下降、细菌移位和肠源性感染认识的加深，长期肠外营养所带来的临床问题（如导管感染，全肠外营养超过1周肠黏膜出现萎缩，诱发肠道细菌移位等）已不容忽视。肠道除对食物进行消化及营养吸收外，还在阻止肠道内细菌及毒素进入血液循环中起着极其重要的作用，肠黏膜功能障碍已被证实为导致SAP患者感染性并发症的原因之一。已有临床研究证实，对于危重症患者采用肠内营养支持治疗结果优于肠外营养[3]。肠内营养其优点主要有：减少肠道细菌移位风险，增加肠道血流量，防止肠黏膜萎缩。SAP患者肠道菌群的改变及肠道屏障功能减弱将会导致发生胰腺坏死后感染的风险，因此SAP患者采用肠内营养具有理论上的优势。但临床实践中的一些残酷的现实使我们对这些研究结果的可行性并不乐观，实际上在应用EN途径对胰腺疾病患者进行营养支持的过程中，诸如胃瘫、肠梗阻、胰瘘、肠瘘、血管出血等并发症并非偶然可见，而像小肠坏死这类严重并发症也时有报道。这样看来，针对胰腺疾病营养支持策略的选择或许应当是原则性与个体化相互之间的配合与补充。胰腺的外分泌功能受到头期、胃期及肠期的刺激调节。激素调节主要在肠期发挥作用，肠期的胰液分泌是胰腺分泌活动中的最重要环节，迷走神经通过胰肠反射直接作用于胰腺。EN营养治疗途径符合消化生理需要，具有并发症少、费用低等优势，但具体到胰腺疾病患者则需要兼顾到EN治疗对胰腺本身、重建的消化道、以及能量需求等方面的影响因素。另外，亦有报道指出，对于胰十二指肠切除术后的患者，过早的EN治疗会影响到其他脏器功能的恢复。30%～50%的SAP患者于治疗过程中通过CT及手术发现胰腺发生坏死后感染，而在发生胰腺发生坏死后感染的患者，其发生器官衰竭及死亡的比例也最高。坏死胰腺组织发生感染的机制目前仍不清楚，但部分研究及临床数据显示：胃肠道可能是其感染源[3-4]。临床上多采用广谱抗生素预防感染。对于急性坏死性胰腺炎手术时机的选择目前也存在争议，多数研究者认为，对SAP患者早期施行手术，其死亡率及术后并发症的发生率均较高，尤其是对于没有胰腺感染征象的患者更应谨慎[5]。本研究通过对预后观察评价显示早期综合治疗明显优于单项措施。综上所述，胰腺疾病营养支持策略的选择应当是原则性与个体化相互之间的配合与补充，这样不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，对减少感染性并发症和病死率具有积极的作用。

[1]周晏林，杜蓉，肖光荣．全肠内营养支持对急性重症胰腺炎患者预后影响的临床观察[J].华西医学,2010,25（12）:2185-2188．

[2]王兴鹏，许国铭．中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志,2004,24(3)：190-192．

[3]Berzin TM,Rocha FG,Whang EE,et al.Prevalence of primary fungal infections in necrotizing pancreatitis[J].Pancreatology,2007,7 (1):63-66．

[4]吴兴茂，吉凯强，汪海源，等．全肠内营养对急性重症胰腺炎的胰腺坏死性感染的预防作用的研究[J].中国现代医学杂志,2013, 23(4):101-104．

[5]邱奇,吴咸中．急性重型胰腺炎的诊断与治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志,2005,11(3):264-266．

（收稿：2013-06-08 修回：2013-12-10）

（责任编辑 齐清会）

R657.5+1

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1007-6948(2014)01-0059-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.018重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）病程凶险，变化迅速复杂，并发症多，病死率高。随着对肠道屏障功能研究逐步深入，肠内营养支持越来越受到关注[1]。2009年9月—2012年12月，我院共收治32例SAP患者，随机分为肠内营养（E）组、肠外营养（P）组及E加P（C）组，分别给与不同方式的营养支持，现报告如下。

1.天津市第五中心医院普外科（天津 300450）

2.北京大学第一医院普外科（北京 100034）