超声引导泡沫硬化剂结合创灼膏治疗下肢静脉性溃疡

王徐红，王小平，王 群，蔡慧群，张 宇，王珊珊

超声引导泡沫硬化剂结合创灼膏治疗下肢静脉性溃疡

王徐红，王小平，王 群，蔡慧群，张 宇，王珊珊

目的：探讨超声引导泡沫硬化剂结合创灼膏治疗下肢静脉性溃疡的疗效和安全性。方法：将50例下肢静脉性溃疡患者随机分为治疗组和对照组(各25例),治疗组采用超声引导泡沫硬化剂结合创灼膏疡面换药治疗，对照组仅予创灼膏疡面换药。结果：治疗组溃疡愈合率高于对照组（86.0%VS 65.6%，P＜0.001），愈合时间较对照组明显缩短(69 d VS 88 d,P= 0.005),复发率低于对照组(P=0.049)。结论：超声引导泡沫硬化剂注射结合创灼膏治疗下肢静脉性溃疡，疗效确切，安全可靠，操作简捷。

下肢静脉性溃疡；超声；泡沫硬化剂

下肢静脉性溃疡（venous leg ulcers，VLU）是慢性静脉功能不全最严重的并发症之一，病因复杂，病程长，易反复发作，经久不愈，严重者可导致不同程度病残甚至皮肤恶变的可能[1]。我院2012年—2013年采用超声引导泡沫硬化剂结合创灼膏治疗VLU 25例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共50例（50条肢体）用随机数字表法等分为治疗组和对照组。两组患者的一般资料见表1。两组资料相比，无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

表1 两组患者的一般资料

1.2 硬化剂 采用1%聚桂醇注射液（化学名：聚氧乙烯月桂醇醚，批准文号H20080445，陕西天宇制药有限公司）。采用Tessari法（三通法）,将硬化剂和空气按1∶3混合，然后将泡沫硬化剂和空气在三通阀连接的两个注射器之间反复推送60次，直至形成微细均匀的泡沫。

1.3 治疗方法 治疗组采用超声引导泡沫硬化剂结合创灼膏疡面换药治疗，对照组仅予创灼膏疡面换药。

疡面换药：局部清创后，外用创灼膏（药物组成：炉甘石（煅）、石膏（煅）、甘石膏粉、白及、冰片。院内制剂，批准文号Z51021570）适量，均匀涂满溃疡面1～2 mm厚。依次外用百克瑞灭菌纱布（规格14 cm× 7 cm，上海高科生物工程有限公司）、无菌方块纱布盖贴创面，弹力绷带加压包扎。1次/d。

注意要点：⑴依据溃疡面积，用无菌剪刀将百克瑞纱布剪成适宜大小以覆盖创面。⑵若渗出过多，需用无菌医用棉垫替代方块纱布。⑶若浸透两块棉垫以上时，认为渗出液较多。换药前先用双氧水冲洗，再行上述换药。⑷除非有全身感染症状，否则不使用抗生素。

超声引导泡沫硬化剂治疗：入院第1 d和第2 d常规疡面换药。第3 d行超声引导泡沫硬化剂治疗。在超声（型号M-Turbo：美国sonisen）引导下，将配制好的泡沫硬化剂用1 mL注射器注射到溃疡下及周围的病变交通静脉及曲张静脉内，剂量依据彩超观察到曲张静脉充满泡沫硬化剂为宜。一般每点注射2～4 mL，注射总剂量不超过30 mL。每条肢体最少选择5点注射，最多10点，平均7点。注射完毕予溃疡处换药、弹力绷带加压包扎。立即活动下肢20 min，防止深静脉血栓形成。第3 d后每天换药1次，步骤如前。

1.4 观测指标 （1）溃疡愈合率：先用无菌透明薄膜描记溃疡边缘，再将薄膜隔着复写纸在统一格子纸上描记，利用数格子法计算出溃疡面积。其中超过1/2格记为1格，未超过的不记。计算公式：溃疡愈合率（%）=[（原始疡面面积-未愈合疡面面积）/原始疡面面积]×100%，计算创面愈合率。观察周期为2个月。入院第1 d和第60 d分别记录原始疡面面积、未愈合疡面面积。（2）溃疡愈合时间：观察从开始治疗到溃疡完全被上皮覆盖所需时间。（3）溃疡复发率：溃疡愈合3个月后，开始随访，统计溃疡复发的患肢数。（4）不良反应：观察泡沫硬化剂治疗后有无神经系统病变、肺栓塞、深静脉血栓形成等严重并发症和其他不适症状。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。连续性变量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较用卡方检验。P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 溃疡愈合率 观察周期2个月，治疗组溃疡愈合率优于对照组（P＜0.001）（见表2）。

2.2 溃疡愈合时间 治疗组溃疡愈合时间优于对照组（P=0.005）（见表2）。

表2 两组溃疡愈合率、愈合时间的比较（n，±s）

表2 两组溃疡愈合率、愈合时间的比较（n，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别治疗组对照组溃疡愈合率（%）86.0±12.0a65.6±11.2溃疡愈合时间（d）68.56±20.52a87.12±23.60

2.3 溃疡复发率 随访时间6～12个月（中位9个月）。治疗组25例治愈，失访1例，无复发。对照组25例治愈，复发7例，复发率28%。经Fisher确切概率法检验，两组复发率比较有差异（P=0.049)。

2.4 不良反应 硬化剂治疗3～4 d，主要不适为轻度疼痛。治疗组15例2周内出现血栓性浅静脉炎，未经处理，均于2周后消失。未见神经系统病变、肺栓塞和深静脉血栓形成等严重并发症。对照组未见换药后不适。

3 讨论

VLU属于中医“臁疮”范围。中医学认为，臁疮是久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋暴露，络脉失畅，影响局部气血的运行，进而瘀停脉络，肌肤失养；复因湿热下注，或因皮肤受损破伤、虫咬、湿疮染毒等而诱发。故治疗宜采用拔毒祛腐，生肌敛疮之法。创灼膏中的炉甘石、煅石膏、甘石膏均有清热利湿,收敛消肿,祛腐生肌之功；白芨具有收敛止血、消肿生肌之效；冰片外用具有收敛生肌、清热解毒、防腐生肌的功效。诸药合用共奏拔毒祛腐，生肌敛疮之效，适用于溃疡久不收口，伴有湿疹瘙痒等症状。此外，本研究中还使用浸渍了溶葡萄球菌酶、溶菌酶的百克瑞纱布。其中的杀菌成分溶酶菌具有杀灭革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌及MRSA的作用。与单纯使用中药相比，该抗菌纱布对于伴有疮面感染的溃疡具有独特的治疗优势，且不易产生耐药。本研究中，治疗组与对照组同时使用具有杀菌作用的百克瑞纱布和拔毒祛腐、敛疮生肌功效的中药制剂创灼膏，二者优势互补，因此取得了与前述研究[2-3]相似甚至更满意的临床疗效。

现代医学认为，VLU的发病机制是慢性下肢静脉瓣膜功能不全、静脉性高压、腓肠肌泵功能不全等多种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等，造成远端肢体淤血、组织缺氧，从而使皮肤发生营养障碍性改变，出现坏死和溃疡形成[4]。所以，改善局部淤血和组织缺氧状态，是当前治疗VLU的主要原则。

外科手术和静脉腔内闭合术，通过剥脱或闭合功能不全的浅静脉和交通静脉，可彻底改善溃疡的营养代谢，从而为溃疡的愈合创造良好的条件。最早提出的Linton术，在大隐静脉主干剥脱基础上，通过结扎、切除交通静脉，可明显缩短溃疡愈合时间。但创伤大，溃疡周围又通常存在脂质硬化和血供不佳，术后容易出现切口的感染和溃疡面的扩大，甚至有可能加重溃疡[5]。近年来，手术或腔内闭合技术处理大隐静脉主干联合腔镜深筋膜下交通支离断术治疗VLU，取得了满意疗效[6-9]。手术切口小、远离溃疡，在直视下操作，不仅可以闭合曲张的浅静脉、切除功能不全的交通静脉，而且可以避免Linton手术造成的严重创伤，避免溃疡面的感染和扩大，具有独特的优势。但这些方法操作复杂,创伤相对大，手术和麻醉风险高，并发症多，所以人们一直在寻找一种更安全、有效、简便、微创的治疗方法。

随着硬化剂的发展和成熟，泡沫硬化剂治疗术已在世界范围内得到广泛应用。硬化剂品种多样，其中1%乙氧硬化醇已被证实为治疗效果良好，不良反应少的较理想的硬化剂之一。本研究采用的泡沫硬化剂，药物临床试验证明安全、可靠。其作用机理是，在静脉血管内注射后，由于化学作用，直接破坏血管内皮细胞，刺激血管痉挛，使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，使管腔粘连，纤维化，最终实现管腔闭合。

本研究中，患者年龄大多在65岁以上，病程长，或伴有其他老年性疾病，麻醉风险高。因此，采用超声引导泡沫硬化剂注射结合疡面换药治疗。该方法具有以下优点：⑴适应证广，无年龄限制，对伴有其他老年性疾病患者尤为适用。⑵创伤小，治疗时几乎对溃疡周围皮肤及周围软组织无干扰；⑶操作简单。溃疡周围皮肤大多伴有明显色素沉着，直视下难以定位病变交通静脉及曲张静脉，在超声引导下可精准定位。⑷安全。按照推荐剂量，严格控制单次注射总量在6～8 mL每个溃疡平均注射量为6.5 mL[10]，治疗组未见1例深静脉血栓形成或肺栓塞等严重并发症。⑸有效。治疗组通过硬化剂闭合功能不全的浅静脉或交通静脉，较对照组可明显改善溃疡局部淤血状态，加速溃疡愈合，缩短愈合时间。

总之，超声引导泡沫硬化剂注射结合创灼膏治疗VLU，具有提高溃疡愈合率、缩短溃疡愈合时间、降低复发率等优点，特别适合大龄和不适合麻醉手术的患者。同时，大样本的临床随机对照研究有待进一步验证该研究结论。

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（收稿：2014-07-06 修回：2014-10-06）

（责任编辑 张庚扬）

R654.4

A

1007-6948(2014)06-0630-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.019

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