外科治疗36例伴严重并发症的肠结核

李 莉，张 建，白 婕，高卫峰，李 强

临床报道

外科治疗36例伴严重并发症的肠结核

李 莉，张 建，白 婕，高卫峰，李 强

目的：探讨伴严重并发症肠结核的诊断、手术方式和营养治疗。方法：回顾性分析了2010年2月—2014年5月在我院普通外科收治的出现了急性肠穿孔、完全性肠梗阻、腹膜炎、阑尾切除术后窦道经久不愈的36例肠结核患者,行右半结肠切除、回盲部切除、肠粘连松解术、肠穿孔修补术、肠切除肠吻合术等手术治疗的诊治过程。结果：肠结核的临床表现以低热，慢性腹痛，腹腔积液，排便习惯改变多见。36例均成功完成手术，8例术后出现肠瘘，2例死于多脏衰，34例治愈。结论：肠结核伴有严重外科并发症时应积极行手术治疗。手术治疗后出现肠外瘘,应早期行肠外营养支持治疗。选择合适的手术时机、正确的手术方式及围手术期营养支持治疗是伴严重并发症肠结核治疗的关键。

肠结核；肠内营养；腹腔镜；手术方式

肠结核是临床上较为常见的肺外结核病，是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染，出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等重症表现时，需要外科治疗。2010年2月—2014年5月我院共收治36例重症肠结核，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例，男20例，女16例；年龄19～57岁，平均41岁。回盲部结核13例，小肠结核23例。合并肺结核16例，6例为初治，10例为复治，3例为急性血行播散性肺结核。合并腹壁结核12例，合并泌尿系结核3例。病程3～28个月，平均10个月。临床表现以低热、慢性腹痛、腹腔积液、排便习惯改变多见，见表1。

表1 36例肠结核患者的临床表现

血液检测，抗结核抗体检测阳性率38.9%(14/ 36)，红细胞沉降率增快47.2%（17/36），结核菌素试验阳性率66.7%（24/36）。25例腹腔积液中有20例 ADA大于45 μ/L，腹水分枝杆菌快速培养阳性率60%（12/25）。大便结核菌阳性率11.1%(4/36)。胸部X线检查中44.4%(16/36)肺部有结核钙化灶、空洞、感染征象，其中3例提示急性血行播散性肺结核。腹部X线检查中50%（18/36）提示肠梗阻。腹部CT检查中36.1%（13/36）提示回盲部包块。

10例行诊断性腹腔镜检查，见腹腔内脏表面、腹壁、腹膜广泛分布大小均匀一致的白色粟粒样结节，肠系膜多发淋巴结肿大，可伴有肠壁广泛增厚粘连（见图1）。结节行病理检查考虑结核。

图1 腹腔镜下结核表现

1.2 治疗方法 本组急症手术25例，18例因肠梗阻逐渐加重无法缓解而手术，6例因肠穿孔导致腹膜炎手术，1例因急性腹膜炎急诊手术。择期手术11例，4例于外院行阑尾切除术后窦道形成，经久不愈行手术，术中见回盲部粘连成团，大网膜挛缩，肠系膜广泛白色粟粒样结节及多发肿大淋巴结，行回盲部切除术。7例因腹部肿块手术，3例行回盲部切除术，4例行右半结肠切除术。手术原则是切除病变肠管行肠吻合术。21例小肠结核患者中根据小肠病变范围及粘连程度等不同采取肠粘连松解术、肠穿孔修补术、肠切除肠吻合术等，肠管切除范围距病灶15～20 cm。1例因急性腹膜炎急诊手术，术中见近乎全小肠受累，跳跃性病变，行肠穿孔修补术（见图2、3）。36例均经病理证实为肠结核。

图2 全小肠病变呈跳跃性

图3 全小肠病变行肠穿孔修补术后

2 结果

本组36例均成功完成手术。2例术后48 h内病情极度恶化，出现心衰，最终因多器官功能衰竭死亡。8例术后出现肠外瘘，时间在术后3～7 d，瘘流量每日500～1200 mL，经对症治疗在3～6个月后治愈。34例腹部情况治愈后，转入我院结核科继续治疗中，均恢复良好出院。术后坚持服用抗结核药物9～12个月。随访1～3年，无复发。

3 讨论

3.1 肠结核的保守治疗 近年随着耐药结核菌株的增多，除了异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠、吡嗪酰胺等一线抗结核药物，我们发现左氧氟沙星、莫西沙星等在抗结核治疗发挥了很好的作用。在肠结核的前期，腹部多为不全性肠梗阻表现，灌肠是常用和必不可少的治疗措施。我们常用剂量为利福平注射液0.4 g，异烟肼注射液0.4 g，注射用链霉素0.5 g，对氨基水杨酸钠注射液0.2 g，用0.9%氯化钠注射液200 mL混合稀释后保留灌肠。虽然国内有报道称，抗结核药物灌肠对缓解肠结核患者腹痛腹泻症状，有效率为86%。我们经过临床观察，有效率仅为20%。

3.2 诊断性腹腔镜探查的优点 本组病例有5例行诊断性腹腔镜检查，结果满意。我们体会，诊断性腹腔镜探查适用于在没有明确的肺部结核，肠梗阻经不能缓解，患者强烈要求明确腹部病变且心肺情况许可的条件下。腹腔内病变性质未定而无法确定具体治疗方案时，诊断性腹腔镜探查具有方便、快捷、损伤小等优点。

3.3 伴严重并发症肠结核的手术时机 肠结核患者早中期，多表现为不全性肠梗阻，临床工作中考虑到症状的不典型性，通常采取对症治疗。我们观察到，这种不全性肠梗阻症状往往经长时间，甚至数月的治疗都不能得到缓解。在治疗期间，长期的不能进食及结核本身的消耗，导致患者心理和生理都受到很大影响。我们考虑，可以适当放宽重症肠结核的手术指征，除了在出现完全性肠梗阻、肠穿孔、出血和肠瘘等严重并发症时采取手术治疗，可以对在经过较长时间治疗仍不能缓解不全性肠梗阻的患者，及早进行手术治疗。相关资料显示[1]，目前很多国家对肠结核的手术治疗重视程度明显提高，这应与诊断水平提高、肠结核确诊率增高有关。具体手术方法视术中探查情况而定，80%的肠结核患者在手术治疗时腹内都会有不同程度的粘连，手术分离肠管的过程中极易损伤肠管。另外，广泛的肠管粘连存在时，手术过程中常可因肠管切除范围不够，致使肠结核复发或因肠管切除过多导致短肠综合征的发生。

3.4 术后肠瘘的处理 本组8例术后出现肠瘘，主要与肠结核的慢性消耗导致低蛋白，严重营养不良，肠粘连广泛，导致术后吻合口愈合困难有关。术后密切观察引流液及术口渗液，当发现有粪臭味、粪渣样物质即可确诊为肠瘘。在肠瘘的治疗中，我们体会，因为肠结核的特殊性，对症治疗和过早期的手术治疗导致瘘口愈合几率小。通过肠外营养改善患者营养状况，再通过手术治疗效果好。

3.5 静脉高营养及早期肠内营养对肠结核术后恢复的重要性 肠结核患者由于进食差，消化和吸收功能减弱，合并用药干扰营养代谢，普遍存在营养不良。本组患者中90%术前白蛋白＜30 g/L。国外学者研究显示，术前血清白蛋白＜30 g/L，胃肠手术后手术部感染风险增加6倍，术后住院时间明显延长[2]。我们体会术后静脉高营养的重要性不容忽视。我们制定营养热量104.6～125.5 KJ/(kg·d)，高蛋白2.0～2.5 g/(kg·d)，脂肪能量占总能量的25%～40%，控制血糖在7.8～10 mmol/L，监测24 h尿氮指标，每3 d监测肝功，使患者处于正氮平衡。对于重度营养不良的患者，7～10 d的营养支持，可使临床结局得到明显改善。

于健春等学者进行的临床研究显示，肠内营养较肠外营养更符合生理，具有保护肠屏障功能，肝功能和免疫功能等重要作用[3-4]。我们以往通常在术后7～10 d后开始EN。尽几年国外学者报道，在术后12～24 h内行EN是安全的，有助于减少术后切口感染、肺部感染、吻合口瘘的发生率[5-7]。外科医师不愿术后早期行EN的主要顾虑是担心其会增加肠瘘的发生率。在本组病例中，我们也体会到，早期EN对肠瘘的发生率并无太大影响，但由于样本量受限，对于“早期”的界定仍需进一步研究。

在伴严重并发症肠结核的诊治过程中，对于抗结核的药物治疗方面，术中手术方式的选择已不是临床难题。但外科医生对于手术时机的把握，围手术期营养治疗仍有很多不足之处，亦是今后在重症肠结核治疗需要努力的方面。

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（收稿：2014-08-12 修回：2014-09-16）

（责任编辑 周振理）

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A

1007-6948(2014)06-0619-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.014

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