内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗

王雄张玉定

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗

王雄①张玉定①

目的：探究内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗效果，为临床显微手术治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤提供参考。方法：收集本院2008-2013年收治的30例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者的临床资料，观察患者的临床治疗效果，并对患者术前、术后生活质量进行评价和对比，生活质量评分包括生活能力、日常生活、健康感受、生活感受及家庭支持几个方面。结果：经手术治疗，18例患者痊愈，10例好转，2例无效，总有效率达93.33%。患者术前生活质量总评分为（61.16±4.69）分，术后为（93.33±3.97）分，患者术后的生活质量评价总评分以及各分项得分均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用显微手术治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，可明显提高患者生活质量，手术总有效率高，疗效显著，值得临床推广使用。

蝶骨嵴； 脑膜瘤； 显微手术

First-author’s address：Gucheng People’s Hospital ， Gucheng 441700，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.051

脑膜瘤是颅内第二大类肿瘤，发生率约为2/10万人，占所有颅内肿瘤的18%～42%。可见于任何年龄，以中年人较多，儿童发生率低[1]。女性多于男性。蝶骨嵴脑膜瘤作为脑膜瘤中最为常见的类型之一，又可分为蝶骨嵴内侧和外侧两种。内侧蝶骨嵴肿瘤易引起视神经、眶上裂、海绵窦、颞叶内侧部和大脑脚受累，故多为局部压迫症状，颅内高压出现少且晚[2]。因其位置深入，毗邻重要血管、神经等解剖结构，与视神经、海绵窦、颈内动脉等密切相关，手术难度非常大，全切率较低，术后病残率及病死率较高，是颅底外科面临的临床难点和重点。本文就本院2008-2013年收治的30例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2008-2013年收治的30例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者的临床资料，对患者进行回顾性分析。其中男12例，女18例。年龄33～68岁，平均年龄（53.18±4.23）岁。病程5个月～5年，平均病程（2.57±1.37）年。

1.2 诊断标准 脑膜瘤除了具有脑瘤的共同表现外，还具有下列特点：（1）通常生长缓慢，病程长，一般为2～4年，少数生长迅速，术后易复发或间变，特别见于儿童；（2）肿瘤较大，症状轻微，如眼底视神经乳头水肿，但头痛却不剧烈，直至神经系统失代偿时病情才迅速恶化，这与胶质瘤相反，后者生长迅速，很快出现昏迷或脑疝，而眼底却可正常；（3）多先有刺激症状，继以麻痹症状；（4）肿瘤可见于颅内任何部位，但有其好发部位及相应的综合征[3]。

1.2.1 临床表现 脑膜瘤因属良性肿瘤，生长慢，病程长。肿瘤呈膨胀性生长，患者主要临床症状有头痛、呕吐、视力下降、眼球突出、癫痫、面部感觉减退及肢体肌力减退等。

1.2.2 辅助检查 （1）头颅X线：可见肿瘤区颅骨增生、变厚、骨质破坏、脑膜血管沟迂曲、增宽。（2）MRI：大多数脑膜瘤在MRI（＞0.5T）T2加权像上均能显示。可以观察到硬脑膜窦是否通畅，“脑膜伪征”为常见征象。（3）CT：病变密度均匀，注药后强化明显，基底宽附着于硬脑膜上。CT非增强扫描值为60～70 HU者常伴沙样瘤钙化。血管造影易误认为是恶性肿瘤。（4）血管造影：特征性表现为除了嗅沟脑膜瘤由ICA（眼动脉的筛骨分支）供血外，其余脑膜瘤颈外动脉均参与供血。侧或斜位片是评估上矢状窦通畅程度的最佳方式[4]。

1.3 治疗方法 患者采用显微手术的治疗方式。改良翼点入路，使用三点式的头架将头部固定好。显微镜下阻断硬膜和肿瘤间的供血通路。对患者的影像学治疗进行详细分析，了解周围重要毗邻结构的关系，正确评估肿瘤质地及其与周围结构及血管的关系，并形成立体三维印象，开颅后需结合术中的实际发现，以进行血管和神经的分离和保护。术中利用B超进行实时监控，避免盲目的操作，以减少副损伤。开颅后沿蝶骨嵴向内剥离颅底与硬膜的粘连，磨除蝶骨嵴后将硬膜剪开，降低颅内压，以充分暴露术野，利于扩大手术空间，便于操作。在进行肿瘤的分离时，可先沿蝶骨小翼处理肿瘤基底用双极电凝器在肿瘤基底与硬脑膜之间烧灼分离，在蝶骨小翼内侧前床突处肿瘤与硬脑膜粘连紧密且血供丰富为肿瘤生长点反复电凝后离断，若肿瘤较大无法直接接触基底部需先切除肿瘤的前外侧部再沿蝶骨小翼边切除肿瘤边离断基底[5]。对于肿瘤周围的不明确血管不能盲目切断，尽量减少对血管、脑及视神经的牵拉，以免损伤加重，把肿瘤从血管和神经上仔细剥离，剥离困难时可将小部分肿瘤残留，以保护神经和血管的功能，减少并发症的发生。对于具备肿瘤巨大、血供丰富，包围重要血管或神经，及患者全身情况不佳等不利因素的患者，可行部分切除或大部分切除术，以降低颅内压。

1.4 评价指标 利用Spitzer指数对患者术前术后的生活能力进行评分[6]。包括五个方面，分别是生活能力、日常生活、健康感受、生活感受以及家庭支持。总分100分，分值越高其相应的生活质量越好。

2 结果

2.1 手术疗效 经手术治疗，本组研究中30例患者18例痊愈，10例好转，2例无效，总有效率达93.33%。

2.2 患者手术前后生活质量评分的比较 患者术后的生活质量评价总评分以及各分项得分均明显高于术前，且差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 术前、术后生活质量评分比较（±s） 分

表1 术前、术后生活质量评分比较（±s） 分

时间 生活能力 日常生活 健康感受 生活感受 家庭支持 总分术前（n=30） 11.18±4.73 12.34±5.73 10.89±5.29 13.28±5.15 13.47±3.57 61.16±4.69术后（n=30） 18.54±4.68 18.69±4.52 19.21±3.56 18.53±3.79 18.36±4.41 93.33±3.97 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 讨论

脑膜覆盖大脑，由硬脑膜、软脑膜和蛛网膜3层构成。固有层硬脑膜和骨膜层硬脑膜紧贴在一起，但在一些特殊部位与骨膜层硬脑膜分离而形成硬脑膜返折[7]。这些硬脑膜返折包括大脑镰、小脑幕、小脑镰和鞍膈。蛛网膜也有2层，即蛛网膜屏障细胞层和蛛网膜颗粒。蛛网膜下腔位居蛛网膜屏障细胞层和软脑膜之间，局部扩大的蛛网膜下腔称之为蛛网膜下腔池。软脑膜紧贴大脑皮质表面，包绕脑皮质血管并随之穿人皮质，形成血管周围间隙，称之为Virchou-Robin间隙[8]。

脑膜瘤是颅内常见肿瘤，其发病率仅次于胶质瘤。脑膜瘤偶尔也可起自异位于海绵窦、脑室及鼻腔的蛛网膜细胞。蝶骨嵴脑膜瘤作为脑膜瘤中最为常见的类型之一，又可分为蝶骨嵴内侧和外侧两种。内侧肿瘤易引起视神经、眶上裂、海绵窦、颞叶内侧部和大脑脚受累，故多为局部压迫症状，颅内高压出现少且晚。外侧肿瘤缺少典型局灶症状，病情发展隐蔽，颅内高压发生率高[9]。

1938年Cushing和Eisenhardt关于脑膜瘤专题报告的发表，使神经外科医师对脑膜瘤的分类、临床表现、诊断和外科治疗有了全面的认识[10]。从那以后，尽管麻醉和手术技术取得了很大的进步，外科医师有时也因一些看似简单但不能成功切除的肿瘤而感到困惑。近20年来，颅底外科手术入路的发展提高了脑膜瘤手术疗效，那些曾被认为不能到达部位的肿瘤，如海绵窦、岩骨斜坡区和枕骨大孔区肿瘤已能成功切除。分子生物学和细胞遗传学的发展为术后脑膜瘤复发提供了新的治疗方法。

手术是脑膜瘤最主要的治疗手段。只要诊断为脑膜瘤都应首先考虑手术。对于供血丰富的肿瘤需尽早断其基底血供，而对蝶骨嵴内侧、后部矢状窦旁肿瘤，则需视情况而定，尽可能全切除，如无颅内高压症，可暂缓手术。手术切除应包括受侵犯的硬脑膜及与之相邻的颅骨，否则容易复发。对于有症状的脑膜瘤患者宜选择外科治疗，偶然发现的或无症状的脑膜瘤可定期行MRI复查随访，因为脑膜瘤生长缓慢，有些甚至出现生长停滞现象。脑膜瘤的放疗和化疗效果不显著。有学者认为放疗可用于血供丰富的脑膜瘤术前的辅助治疗[11]。目前开展的立体定向放射外科治疗，将使脑膜瘤的放射治疗进入新的研究。

术前需对患者进行常规头颅CT及MRI检查，必要情况下进行MRA及CTA检查对肿瘤与大脑中动脉及颈内动脉的关系进行了解。本组患者中，4例大脑中动脉及颈内动脉被肿瘤推挤，5例大脑中动脉与境内动脉及分支被肿瘤包绕。侧型肿瘤多以内动脉供血为主，分布最多的是眼动脉分支筛前及筛后动脉、脑膜回返动脉，因术前栓塞严重，所以需进行动脉主干栓塞治疗。本组病例中，患者在肿瘤切除过程中出血较少，肿瘤质地变软，易将其从周围重要组织及结构中剥离，有效避免了重要血管及神经的损伤，患者肿瘤均得以全切。

术中需对患者的血管及神经进行保护，蝶骨嵴内侧脑膜瘤比较容易推移及包裹颈内动脉及大脑中动脉，术中血管的处理是手术的重点及难点。一些患者的肿瘤位置在蝶骨小翼内侧，并向外上方生长，未对颈内动脉产生较大影响。因颈内动脉与肿瘤之间有一层蛛网膜，因此，在手术显微镜下，需充分掏空肿瘤，使其充分暴露后，将瘤壁向外侧牵拉即可找到颈内动脉，小心分离后可成功。如术前检查显示肿瘤包绕大脑中动脉及颈内动脉时，需对血管进行小心处理。一般血管的处理包括顺行法和逆行法。在肿瘤的后内侧找到大脑中动脉，对肿瘤进行分块切除，后逆行逐渐过渡至颈内动脉，注意对大脑中动脉向内侧发出的深穿支进行保护。也可先在前床突内侧找到颈内动脉后顺行向远端进行分离。手术的难点是保护重要穿支血管及一些附着在肿瘤表面的小血管需在高倍显微镜下进行辨认、分离及保护，过程比较困难。对于肿瘤包裹大脑中动脉及颈内动脉且血供丰富、质地较硬的肿瘤，切忌勉强分离切除，避免造成难以控制的大出血。本组研究中，4例患者脑膜瘤质地稀软，肿瘤将颈内动脉完全包绕，但将肿瘤分块切除后，颈内动脉及重要穿支血管得到完整保留。另外2例患者的肿瘤质地坚韧，与颈内动脉的粘连十分紧密，未全部切除，术后仍有薄片肿瘤组织残留在血管壁上。另外，视神经多被肿瘤挤向内侧，动眼神经多存在于肿瘤下方，神经与肿瘤间有蛛网膜相隔，完全分离比较困难。术后发生恶化一般与肿瘤分型及视交叉、视神经供血血管受损有关。

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤如向后下方生长可累及海绵窦，肿瘤附着在海绵窦的上壁、外侧壁，有的甚至对窦壁硬膜进行侵蚀，长入窦腔内。因海绵窦内有重要的颈内动脉及路神经，肿瘤与这些重要组织紧密粘连，给手术带来巨大的困难，如强行切除，则有丧失路神经功能及导致颈内动脉破裂的危险。因此，对这类肿瘤不必强行切除，可切除部分肿瘤，对参与部分进行放射治疗。本组研究中，出现3例侵入海绵窦腔内病例，术中对其前床突后进行磨除后，从不完整的海绵窦上壁进入，对肿瘤进行部分姑息性切除。

手术牵拉刺激及电灼损伤易造成术中、术后血管痉挛，导致患者颈内动脉或大脑中动脉梗死，如手术时间过长，大脑中动脉及颈内动脉出现痉挛者，则需使用3%罂粟碱浸泡棉片，覆盖数分钟，可取得良好的效果。术后可采用TCD对患者有无血管痉挛及脑缺血进行检测，为后续治疗提供参考。对于动脉被过度骚扰的患者，可在术后进行3～4 d尼莫地平的静滴，以有效避免及减轻血管痉挛的发生。本组研究中，未出现血管痉挛病例。另外，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的复发率与肿瘤是否全切存在紧密的联系，与大血管及神经关系密切的肿瘤全切率较低，可采取肿瘤薄膜内切除，在显微镜下对包裹在肿瘤中的大血管进行仔细分辨。对于质地坚韧、与神经及血管联系紧密的肿瘤可残留部分；长入视神经管内的肿瘤则需视术前患者的视力情况决定是否全切。肿瘤周围血管原性脑水肿也是影响肿瘤能否全切的重要因素。因肿瘤质地、位置及脑水肿等原因造成肿瘤无法全切时，需在术后进行必要的辅助治疗，控制肿瘤复发。本组研究中，经过术后合理的辅助治疗，所有患者均未复发，治疗效果显著。

脑膜瘤预后主要取决于病变位置、可切除性及类型。同样组织学类型的肿瘤，脑凸面者可完全切除，预后要优于累及海绵窦的颅底脑膜瘤[12]。使用WHO分类法，不同类型者复发率有明显差异，典型即良性者术后5年复发率仅为3%～7%，不典型者复发率约为1/3，而间变型肿瘤复发率高达75%[13]。随着显微外科技术的进步，脑膜瘤的预后也不断改善，手术全切率得到显著提高。肿瘤的部位、大小及质地、肿瘤与周边组织的粘连情况、肿瘤侵犯海绵窦情况等均为影响肿瘤能够采用全切手术的重要因素。因此需在术中对肿瘤与周边毗邻结构进行精细评估，根据评估结果进行分离。本研究中采用显微外科手术治疗总有效率达93.33%，患者术后生活质量评分显著优于术前（P＜0.05），证实了显微外科手术治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的优势。

综上所述，采用显微手术治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，患者术后的生活质量明显提高，预后情况良好，显微手术治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的疗效可以肯定，值得临床推广使用。

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Micro Operation Treatment of Medial Sphenoid Ridge Meningioma

/WANG Xiong，ZHANG Y u-ding.// Medical Innovation of China，2014，11（26）：143-146

Objective：To investigate the effect of microsurgical treatment of medial sphenoid ridge meningioma，to offer reference of microsurgical treatment for clinical medial sphenoid ridge meningioma.Method：The clinical data 30 cases of medial sphenoid ridge meningioma in our hospital from 2008 to 2013 were collected.Clinical effect and preoperative and postoperative life quality were observed and evaluated.Life quality scores included life skills，daily life，health experience，life experience and family support aspects.Result： After surgery， 18 cases were cured， 10 cases improved， 2 cases ineffective， the total effective rate was 93.33%.Preoperative life quality total score was （61.16±4.69）points，and postoperative quality of life total score was （93.33±3.97） points.The postoperative life quality total score and sub-scores were significantly higher than the preoperative ，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The microsurgical treatment of medial sphenoid ridge meningioma，can significantly improve the quality of life of patients and surgical total effective rate，the effect is significant，worthy of clinical use.

Sphenoid ridge； Meningioma； Microsurgical operation

2014-03-17） （本文编辑：陈丹云）

①湖北省襄阳市谷城县人民医院 湖北 谷城 441700

王雄