老年慢性阻塞性肺病急性加重期痰培养病原菌及药敏分析

刘娜

慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人呼吸道疾病中的常见病，已经成为人类死亡原因的第四位，且有逐年上升的趋势，而反复细菌感染是老年人慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstrusitive pulmonary，AECOPD）的主要原因。老年COPD患者由于疾病的反复发作和频繁住院，故抗生素的合理选择是治疗的关键。本文通过对本院39例老年AECOPD患者痰培养细菌种类及药敏试验的分析，了解到老年AECOPD患者的细菌学特点，从而指导临床应用抗生素。

1 资料与方法

1.1 老年AECOPD患者的诊断 参照慢性阻塞性肺病诊治指南[1]，患者慢性阻塞性肺病诊断明确，所纳入的患者男30例，平均年龄82岁，女9例，平均年龄82岁，患者入院时均具有咳嗽、咳痰、喘息在1个月内加重的趋势。

1.2 标本来源 系2013年5月-2014年4月本院所收治的老年AECOPD患者的痰标本。

1.3 痰标本的留取 患者入院后前3 d连续留取，清晨漱口，弃第一口痰，再用力尽量从深部咳痰吐入痰培养杯中，即刻送检。合格痰标本为痰涂片检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞：白细胞<1：2.5。

1.4 细菌的培养、鉴定和药敏分析 按常规分离培养，遵循《全国临床检验操作规程》。药敏测定采用国际标准Kirby-Baver纸片扩散法，按美国NCLS标准（1994年）判定。

2 结果

2.1 痰培养结果 39例AECOPD痰培养检出细菌75株，其中革兰氏阴性杆菌66株，革兰氏阳性球菌1株，真菌8株，革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌分布见表1。从表中可以看出来老年人AECOPD患者细菌感染以革兰氏阴性杆菌为主，依次为铜绿假单胞菌、鲍曼溶血不动杆菌、肺炎克雷伯菌，有3例患者痰培养发现真菌，其中白色念珠菌5株，不除外为痰标本污染。

表1 革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌的分布

2.2 革兰氏阴性杆菌药敏分析 表2为主要的菌株对22种抗生素的敏感率。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病急性发作的主要原因是反复的细菌感染，随着我国人口的老龄化进一步发展，此类患者多具有长期缺氧，营养不良，免疫力低下及长期住院的特点，而反复使用抗生素易导致菌群失调，尤其使用糖皮质激素成为COPD易发生细菌感染的重要诱因，且混合感染常见。

从表1中可以看出来老年人AECOP患者细菌感染发生率依次铜绿假单胞菌、鲍曼溶血不动杆菌、肺炎克雷伯菌。本组患者的平均年龄82岁，说明年龄增大使感染的几率增大。且随着患者反复住院次数的增多，耐药菌株培养的阳性率有增高的趋势。有9例患者发现有真菌感染（5例2白色念珠菌，4例真菌均属），不除外为痰标本污染。但近年有文献表明，细菌合并真菌感染，在AECOPD患者中的发病率呈增高趋势，故应积极进行真菌检测及药敏试验，以助于早期发现肺部真菌感染，采取积极预防措施[2]。痰培养中革兰氏阳性杆菌中溶血葡萄菌有1株，占1.3%，该菌属凝固酶阴性葡萄球菌属，是寄生于人体皮肤、黏膜的正常菌群[3]，随着抗菌药物的广泛应用，医院内溶血性葡萄球菌的感染也不断增加，且耐药率大大增加[4-5]。有临床研究表明，临床分离的溶血葡萄球菌中对青霉素、苯唑西林的耐药率达到90%以上，对头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物的耐药率均在50%以上，故应加强对耐药性的监控[6]。

表2 主要革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的药敏情况 %

表2药敏分析提示老年人多分离出的GNB菌群以非酵菌（NF）为主，对氨基甙类、新喹诺酮、美罗培南等敏感度高。由于NF耐药性较强，故治疗上多主张入院后积极完善痰培养，根据药敏结果，采取抗生素的联合应用。现临床上，一般多采用β-内酰胺类与氨基糖甙类或β-内酰胺类与新喹诺酮类配伍连用。从表中可以看出铜绿假单胞菌对头孢吡肟、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南菌具有超过50%的敏感性，此菌是慢性呼吸道感染的重要致病菌之一。虽然抗菌药物有一定的临床疗效，但是铜绿假单胞菌总是难以彻底清除[7]，在老年人患者中尤为明显。临床上可以用美罗培南、大环内酯类、林可霉素类抗菌药物来防止细菌生物被膜导致的感染。国内有报道大环内脂类与氟喹诺酮类联合应用可能成为生物被膜相关感染治疗的较好方案[8]。鲍曼溶血不动杆菌对头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南、四环素具有超过50%的敏感性，此菌在自然界中分布较广，其最喜爱潮湿的环境且具有很强的粘附年能力，根据实验室结果，应针对性地选用敏感药物，及时控制感染。国外有报道可利用多粘菌素B和亚胺培南及利福平三者间协同作用，采用联合杀菌疗法解决范耐菌治疗问题[9]。大肠埃希菌对阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦等的敏感性超过50%，这与文献报道一致[10]。

综上所述，老年COPD具有患病率高、死亡率高，严重影响患者的劳动力和生活质量且易反复发作，需多次住院治疗的临床特点，应该早期预防、改善环境，及时有效足量地选用有效的抗生素治疗，以期达到最佳治疗效果。

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