我院住院药房退药处方分析及控制措施建议

崔敏

药品是一种特殊商品，为确保药品质量及患者的用药安全，《医疗机构药事管理规定》第28条明确指出：为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换[1]。然而在临床实际工作中，如果医院完全按照规定执行，一概不予退药，势必会引起医患之间的矛盾。医患关系处理不好，将会直接引发医疗纠纷乃至医院暴力，打砸群体性事件[2]，严重影响医院正常工作秩序。因此为了避免不必要的医患矛盾，医院对退药制定了一系列相关规定，但是退药现象仍然时有发生，给药房药师的工作带来很多麻烦，并给药品质量管理带来一定困难，也给患者用药安全带来一些隐患。本文通过对本院住院药房2013年7-12月2208张退药处方进行统计分析，探讨如何有效避免不必要的退药，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

收集本院2013年7-12月住院药房退药处方2208张，根据退药科室的退药金额、退药处方数、退药种类、退药原因等相关信息进行分类统计分析。其中所涉及的数据采用Excel软件辅助分析[3]。

2 结果

2.1 退药金额统计 根据2013年7-12月住院药房各病区的退药金额、退药金额占退药总额的比例、药品消耗总金额、退药占发药金额的比例进行统计，结果见表1。

由表1可见，2013年7-12月住院药房退药所涉及的科室中，退药金额占退药总额比例最大的是呼吸内科，为13.94%；其次是肿瘤科和心内科，分别为12.93%、10.57%，外科9.18%。而退药金额占发药金额比例最大的是儿科，为4.59%，其次是呼吸内科，为2.67%。由于康复科于2013年9月刚刚组建，所以退药数据不具参考意义。ICU病区退药占发药比例为2.49%。

2.2 退药处方统计 根据2013年7-12月住院药房的退药处方，统计各病区退药处方数及其占比，结果见图1。

图1 2013年7-12月住院药房发药退药处方统计及占比

由图1可见，儿科退药处方最多，共413张，占全部退药处方的18.71%；其次呼吸内科361张，占全部退药处方的16.36%；外科202张，占全部退药处方的9.14%。

2.3 退药原因统计 根据2013年7-12月住院药房的2208张退药处方，统计其退药原因，共归纳出7种，其数量及占比见图2。

表1 2013年7-12月住院药房发药退药金额统计及占比

图2 2013年7-12月住院药房退药原因统计及占比

由图2可见，引起病区退药的多种原因中，以调整医嘱最多，处方数982张，占全部退药处方数的44.47%；其次是患者临时出院，处方数579张，占26.22%；再次是由于患者拒绝用药，处方数301张，占13.62%。而由于药品不良反应引起的退药处方却很少，仅占2.83%。

2.4 退药种类统计 将2013年7-12月住院药房2208张退药处方中所涉及的药品，根据药理作用分类统计，结果见图3。

由图3可见，在2208张退药处方中，由于经常出现单张处方中涉及到两种或以上不同类的药物，故最终统计的药品种类共2536例。从表中数据可知，退药种类居首位的是抗感染药，共912例，占全部处方数的41.30%；其次是心脑血管药333例，占全部处方数的15.08%；再次是呼吸系统药和调节水、电解质平衡与营养药，都是266例，占全部处方数的12.06%。

图3 2013年7-12月住院药房退药种类统计及占比

3 分析与讨论

3.1 分析各科室退药及其原因 本院住院药房的退药量较大，2013年7-12月期间退药总金额达49万元，占总发药量的1.52%，频繁的退药给医护药三方面的工作带来很大的麻烦，而且在保证药品质量方面存在很大隐患。

退药金额排前三位的科室分别为呼吸内科、肿瘤科、心内科，但根据退药金额占发药金额的比例，儿科和呼吸内科排前列。由此可以分析，呼吸内科的退药频次较高、且所退药品的金额较大。分析其退药原因大多以调整医嘱为主，所退药品也多数是抗感染药物和呼吸系统药物，这可能是由于呼吸内科用药以抗感染药为主，患者住院初期，医生根据临床症状给予经验用药，后根据药敏试验结果需重新选择而抗感染药而调整医嘱[4]。对于此类患者住院初期，其医嘱不应像其他患者一样采用长期医嘱，而应在药敏试验结果出来后选定抗感染药再采用长期医嘱，这样就能在一定程度上避免退药。另外由于呼吸内科老年患者居多，用药依从性差而拒绝用药的现象较多，医生则应加强与此类患者的沟通。抗感染药物的不良反应较多、细菌易产生耐药而导致疗效不佳[3]，这些都是引起退药多的原因。

儿科由于其所用药品单价相对较低，退药总金额虽未排前列，但其实退药频次最高。儿科所退药品几乎全部是注射液，也是以抗感染药物为主。退药原因主要是调整医嘱、或患者临时出院，这可能与患儿起病急、病情变化快、用药依从性差、家长不忍小儿受输液之苦而拒绝继续输液治疗等原因有关。儿科医生应不断提高自身的诊疗水平，并加强与患儿的沟通，提高患儿的依从性。另外儿科护士也要充分理解患儿家属的心情，耐心向患儿家属介绍病情，同时娴熟的技术也是取得患儿家属信任，建立和维护良好护患关系的保证[5]。

外科的退药主要由于手术前停药或紧急手术停药而需调整医嘱[6]、病情变化需转科，还有部分是由于农保患者单品种限价但用药量超支引起的退药。所退药品大多是抗感染药和调节水、电解质平衡及营养药。分析原因主要是因为患者手术后，医生选用的营养药价格较贵，患者因为经济原因当病情稍有好转便要求停止使用此类药物而引起退药。对于此类现象外科的医生应注意充分考虑患者的经济情况，合理选用药物，避免退药。

统计结果中显示肿瘤科的退药总额较高，是由于肿瘤科患者一般使用的药物都是价格较昂贵、不良反应较多，所以有些患者会因经济原因或无法忍受不良反应的痛苦要求停药，另外还有因为肿瘤患者放弃治疗出院或死亡而引起退药，基本都属于合理因素[7]。

心内科患者中老年患者多，中药注射剂在心脑血管病中的应用较广泛[8]，此类药物价格高、不良反应多，这可能是引起心内科退药多、退药金额高的原因。医生应注意要合理使用药品，对于不良反应多的中药注射剂应少用并上报临床药学室。

退药原因中还有部分是由于护士或医生电脑操作错误引起的，比如医嘱呋塞米片20 mg×100粒，电脑录入时误操作为呋塞米注射液20 mg×100支；或者医嘱是0.9%氯化钠注射液10 mL，而电脑录入时误操作为10%氯化钠10 mL；或者患者要求开具德国拜耳生产的硝苯地平控释片，而医生误操作成上海现代生产的硝苯地平控释片。此类现象时有发生，都属于退药中的不合理因素，应该加以避免。

3.2 讨论有效控制退药的措施 针对本院各病区引起退药的多种原因，控制退药现象必须从医、护、药三方面同时抓起，互相协作，共同提高服务质量。

3.2.1 加强医院内部管理。强化以患者为中心的服务理念，提高医生的责任心、诊疗质量[9]，加强医德医风建设，促进临床合理用药，避免多开药、开高价药。医生要不断提高业务水平，加强与患者的沟通，了解患者的用药史、患病史、过敏史，加强与幼儿和老年患者的心理疏导，根据病情合理用药，对于药品常有的不良反应提前告知，提高患者的用药依从性，从而减少因调整医嘱和不良反应引起的退药。

3.2.2 加强药学服务。药房药师要不断更新理论知识，提高药学服务能力，指导患者正确用药[10]，增强患者的用药依从性，从而减少过多的因患者拒绝用药而引起的退药。临床药师应深入临床查房，有效协助临床医师合理用药，在临床合理用药方面发挥重要作用[11]，也能避免一些不必要的退药。

3.2.3 加强护理人员的工作责任心。护士站办公班护士应对医生提交的医嘱认真审核，确认无误后方可提交到药房。应加强与医生的沟通，及时了解患者的出院时间并能及时停止医嘱，避免因多开药而引起的退药。

3.2.4 医院建立完善的退药制度。完善退药流程并严格执行，对于每一例退药，要求医生开具退药处方后注明退药原因，并由病区主任和护士长审核签字同意后方可向药房提交退药医嘱，药房药师检查所退药品质量完好后再确认退药。医院对各科室的退药可以从退药金额占比和处方占比两方面数据确定合理的范围，对于超出范围的科室采取相应的处罚措施。对于退药多的科室如儿科、呼吸内科，实施每周重点监测。

3.2.5 由于退药种类中抗感染药物最多，医师应根据《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，严格掌握用药指征[12]。医院应加大力度控制抗感染药物的使用，每月将各科室的抗感染药物使用情况统计并上传到院内网，对于超标科室根据医院制定的政策进行相应的处罚，促进抗感染药物的合理应用。

通过对本院2013年7-12月住院药房的退药分析可知，本院各病区退药现象较严重，引起退药的多种原因中，不合理因素较多，对临床的服务质量有极大影响。因此医院必须加强管理，采取有效的措施，制定严谨的工作制度，控制退药频率，提高医护药三者的服务水平。

[1]卫生部. 医疗机构药事管理规定[S]. 卫医政发[2011]11号. 2011.

[2]刘霁堂，殷猛.浅析医疗纠纷的根源及对策[J]. 中国医学创新，2013，10（2）：142-143.

[3]徐艳， 朱轶红. 我院住院药房退药原因分析与对策建议[J]. 中国药房， 2012， 23（17）： 1625.

[4]宋沧桑， 赵方允， 王丽. 我院2004-2006年住院药房退药情况统计分析及管理对策 [J]. 中国药房， 2008， 19（25）： 1994-1995.

[5]李慧玲.儿科护士工作压力源调查分析与对策[J]. 中国医学创新，2013，10（2）：121-122.

[6]谢静，常翠，李瑶，等. 我院住院药房退药情况调查及分析[J].中国药业，2010，14（20）：50.

[7]梁丹，陈清霞，陈嘉升，等. 我院住院药房退药原因分析及对策[J].北方药学，2013，10（5）：114.

[8]蒋健，夏小燕，王静. 心脑血管病中药注射剂的研究进展[J].临床合理用药杂志，2010，18（12）：15-16.

[9]王树平. “退药”——一个值得探讨的问题[N]. 中国医药报，2008-02-12.

[10]姜伟.浅谈患者用药教育的重要性[J].中外医学研究，2011，9（31）：156-157

[11]谢悦旭，吴韫慧，蔡蕤. 我院临床药师参与临床合理用药的体会[J]. 中国现代药物应用. 2012，14（8）：24-25.

[12]孙喜梅.儿科门诊退药情况分析[J].中国医学创新，2010，7（28）：142-143.