寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉治疗寰枢椎失稳的临床疗效

潘军伟，郝定均，黄大耿，贺宝荣，方向义，许正伟

寰枢椎关节是颈椎重要的关节，决定着颈椎主要的活动功能。炎症、创伤、骨折和肿瘤等均可导致寰枢椎关节失稳，寰枢椎失稳可能进一步引起脊髓神经损伤，出现四肢瘫痪或呼吸障碍，严重者威胁患者生命。寰枢椎侧块或椎弓根螺钉因其良好的三维稳定性被广泛使用，具有良好的临床效果[1-5]。但是寰椎侧块螺钉经常因术中出血量大而无法完成置钉，寰椎椎弓根螺钉对于后弓高度<4 mm的患者并不适用，有研究表明12%～25.6%的人群并不适合使用椎弓根螺钉技术[6-7]。寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉技术将寰椎的力学固定点选在后弓，枢椎使用螺钉以保持最佳的力学稳定性，生物力学研究表明其具有临床使用可行性，而目前关于该技术的临床研究鲜有报道。2009年12月～2012年12月，本院使用寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉技术(简称钩钉棒技术)治疗寰枢椎失稳36例，获得了良好的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年12月～2012年12月行寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉技术治疗寰枢椎失稳的患者共46例。排除标准：①随访<6个月的患者；②手术非同一组医生完成者。符合标准有效随访资料36例。

36例患者中男26例，女10例；年龄21～66岁，平均42.3岁。致伤原因：异物砸伤6例，高处坠落6例，交通事故11例，摔伤10例，不明原因3例。其中陈旧性齿突骨折20例，新鲜齿突骨折8例，游离齿突3例，横韧带断裂2例，类风湿性关节炎3例。有脊髓损伤症状者28例，日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[8]9.3±1.8分；有颈枕区疼痛症状者30例，颈枕区视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分[9]3.9±1.1分；36例患者颈椎障碍功能指数(neck disability index, NDI)[10]术前27.6±8.3；有发作性眩晕症状者6例；寰枢椎脱位26例，术前均行颅骨牵引术并达到复位。影像学检查：本组患者入院后均常规行颈椎正侧位X线片、三维CT、颈椎MRI检查。根据Anderson等[11]关于齿突骨折分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型6例。颈椎MRI检查提示所有患者脊髓储备空间不同程度减少，23例患者有不同程度的脊髓受压， 10例脊髓受压节段髓内出现T2加权像高信号改变。

1.2 术前准备

有寰枢椎脱位患者入院后均行小重量颅骨牵引术，牵引重量3～5 kg，定期床旁X线拍片检查，根据复位情况，及时调整牵引重量。术前全部达到复位。

1.3 手术方法

所有患者均在全麻下进行手术，取俯卧位，调整头颈部位置，C形臂X线机透视确定寰枢椎复位情况，保持颅骨牵引维持稳定。沿颈后正中纵向切口，长度8～12 cm，显露寰椎后弓及枢椎侧块。游离寰椎后弓的软组织，以后弓结节为参照点，游离结节外10 mm即可；注意勿损伤到硬膜，用试模游离寰椎后弓与硬膜间隙。将寰椎椎板钩轻柔挂入后弓，枢椎椎弓根螺钉进钉点为侧块中央垂直线的中点，磨去进钉点的骨皮质，磨钻沿椎弓根峡部上面和内面皮质进入椎弓根，螺钉向头侧倾斜25°，向中线倾斜15°～25°。置钩、钉完毕后，选择合适曲度，裁剪适当长度连接棒，拧紧螺母，两侧均按此操作过程，之后安装横连棒。X线确定内固定位置良好，颈椎曲度好，打磨寰椎后弓、枢椎椎板，取髂骨修剪合适大小植入寰枢椎之间，并在植骨中空位置放入经庆大霉素处理的松质骨。冲洗伤口、止血，留置伤口引流管1根，逐层缝合伤口。术后使用颈托固定，抗生素使用24～72 h预防感染，常规使用激素和脱水药物，术后48 h拔除引流管。

1.4 随访及评价指标

随访时间：出院后佩带颈托3个月，术后1年内每3个月来院复查，之后每年1次。复查时行X线及三维CT重建观察植骨融合和内固定位置情况，并结合患者临床症状评估治疗效果。

评估术中出血量、手术时间及并发症，术后根据末次随访JOA评分及改善率、VAS评分、NDI评分、植骨愈合率及手术并发症(椎板钩或螺钉松动、假关节形成等)进行评价。

JOA改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。

2 结 果

36例患者均顺利完成手术，72个寰椎椎板钩和72个枢椎椎弓根螺钉成功安置。术中未发生血管、脊髓、神经损伤或脑脊液漏。术中出血量80～600 mL，平均295 mL；手术时间95～210 min，平均157 min。术后随访个6～42个月，平均21个月。术毕行透视检查发现2例患者的2个枢椎椎弓根螺钉方向倾角较大，螺钉部分进入椎管，但并没有脊髓损伤的神经症状出现，另有3例患者的3个椎弓根螺钉突破横突孔皮质，但行椎动脉造影未发现椎动脉损伤，术后随访患者也未有头晕等椎动脉狭窄症状。术后MRI检查可见脊髓压迫消失，储备空间有不同程度的恢复。术后末次随访JOA评分13.7±2.0与术前9.3±1.8相比，差异有统计学意义(P<0.05，n=28)； 改善率为58%。术后末次随访VAS评分1.8±0.9与术前3.9±1.1相比，差异有统计学意义(P<0.05，n=30)。术后末次随访NDI评分12.9±6.4与术前27.6±8.3相比，差异有统计学意义(P<0.05，n=36)。术后6个月行X线检查和三维CT重建检查35例患者植骨块融合，可见连续骨小梁；1例植骨部分吸收，12个月随访时吸收停止，获得部分融合，随访2年并未再次出现寰枢椎失稳症状。本组植骨融合率97.2%。6例术前有眩晕症状者术后随访期间未再有眩晕症状。典型病例见图1。

3 讨 论

3.1 现有上颈椎后路固定方法

目前治疗寰枢椎失稳的手术方式主要有：①Gallie和Brooks钢丝；②Halifax和Apofix椎板夹；③Margel经关节螺钉；④颈枕融合术；⑤寰枢椎侧块或椎弓根螺钉。钢丝和椎板夹操作简单，但钢丝较易损伤脊髓、神经，有生物力学研究证明这2种方法在抗侧屈和旋转作用差，临床的骨愈合率低，现在已经较少使用，一般作为其他技术的辅助方法。经关节螺钉技术最先由Margel等[12]提出，生物力学也证明其具有较强的抗前屈、侧屈和旋转能力，有报道临床骨愈合率接近100%[13]，不过该技术容易损伤椎动脉，且术前必须要达到寰枢椎复位，这对于复位不理想的患者无法使用经关节螺钉技术；颈枕融合技术直接将颈枕固定，对上颈椎的活动活动牺牲大不建议作为首选。寰枢椎侧块或椎弓根螺钉技术生物力学研究证明他们与经关节螺钉的力学稳定性相当，寰椎侧块螺钉最早由Goel等[14]1994年提出，2001年Harms等[15]进行了改良并逐渐在临床推广使用。侧块螺钉容易损伤寰椎后弓下方、枢椎椎板上方和寰枢椎关节后方的静脉丛和C2神经，出现不容易控制的大出血，部分患者术后出现枕部麻木，Goel等[16]曾报道2例因术中出血量大无法完成置钉不得不改为其他方法，另有9例仅完成了一侧置钉；2002年Resnick等[17]提出的寰椎椎弓根螺钉技术，2003年国内学者Tan等[18]也介绍了自己的Tan氏技术，椎弓根螺钉进钉点选在寰椎后弓，从而避开了神经血管丛，但是寰椎椎弓根螺钉要求后弓椎动脉沟高度必须>4 mm，有文献报道有12%～25.6%的人群并不适合椎弓根螺钉[6-7]，且寰椎椎弓根螺钉对术者技术要求较高，很容易损伤椎动脉或者导致后弓劈裂。

3.2 寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉优势

寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉技术有效结合了椎板钩和椎弓根螺钉技术。寰椎固定力学点选在后弓，用椎板钩替代螺钉，椎弓根螺钉剥离后弓一般18～20 mm，而该钩钉棒技术游离后弓长度约10 mm即可，避免过多剥离引起后弓椎动脉沟出的椎动脉的损伤，手术操作简单，风险低。本组术中出血量平均295 mL，这与郝定均等[3]此前报道的寰椎椎弓根螺钉治疗寰枢椎失稳的出血量370 mL相比较少；枢椎仍使用椎弓根螺钉技术，保持了螺钉的力学稳定性优势。吴增晖等[19]关于寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉技术和寰枢椎椎弓根螺钉固定技术的生物力学比较也证明二者在抗前屈、后伸和左右侧屈的稳定性相似，但是在抗旋转方面寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉技术不如后者，这方面本组采用术后继续佩戴颈托以弥补。本组病例植骨融合率97.2%，1例延期部分融合并未有寰枢椎再失稳，无二次翻修手术患者，在临床症状改善方面，末次随访28例脊髓损伤者JOA评分由术前9.3±1.8改善至13.7±2.0；30例有颈枕区疼痛者VAS评分由术前3.9±1.1改善至1.8±0.9；本组患者NDI评分由术前27.6±8.3降低至12.9±6.4，JOA评分、VAS评分、NDI评分术前、术后对比差异均具有统计学意义(P<0.05)，证明其有良好的临床效果。 Ni等[20]关于寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉治疗13例寰枢椎失稳的临床效果骨愈合率100%。本研究结果也验证了该技术高植骨融合率，并且本研究中增加了横连棒，进而增加了内固定的稳定性，与他们有所不同。

a:术前CT示Ⅱ型齿突骨折 b:术后1周三维CT示齿突骨折线对接良好，内固定稳定 c:术后9月X线片示内固定完好，椎板钩无明显松动、移位
a:Preoperative CT shows type Ⅱodontoid fracture b:Postoperative 3-D CT shows fracture line dock well 1 week after operation c:Postoperative X-ray film shows stable C1laminar hooks and C2pedicle screws fixation 9 months after operation without loosening or displacement
图1典型病例影像学资料
Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.3 寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉的使用适应证及注意事项

该技术主要适应证包括齿突骨折、韧带损伤、类风湿性关节炎等导致的寰枢椎失稳。因寰椎固定点在后弓，为了达到最佳的力学固定，有寰椎后弓骨折或缺失的患者不能使用；椎板钩固定后弓操作需要一定空间，椎管狭窄畸形严重者不宜使用；本组病例术前均达到复位，对于术前复位不佳者勿采用提拉寰椎后弓以达到复位目的，该操作容易造成寰枢椎关节反向再脱位，甚至可能损伤脊髓，出现严重并发症。对于陈旧性齿突骨折如果腹侧受压明显，可先行前路松解术。寰椎后弓操作虽远离椎动脉，但是要注意部分变异的椎动脉，所以剥离后弓需要轻柔操作，游离后弓与硬膜间隙要谨慎，因为寰椎椎板钩是钩到后弓上，此操作可能会损伤硬膜或者脊髓，对于脊髓储备空间减少的患者应特别注意，本组病例术中没有脑脊液漏或脊髓损伤的发生。枢椎椎弓根按照中点进钉即可，但要把握好进钉方向，避免血管、脊髓损伤。

本研究表明该钩钉棒技术术中出血量少、操作简单，手术时间短，具有良好的临床效果，可作为寰枢椎失稳的一种手术选择。

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