渐冻人——肌萎缩侧索硬化症

王毅

肌萎缩侧索硬化症（ ALS），俗称“渐冻人”症。2014年自美国发起，逐渐扩及全球的“冰桶”运动，其日的即是为唤起人们对ALS患者的关注。日前美国ALS的报告发病率（每年新发病例）为2/10万- 4/10万，患病率为4/10万- 6/10万，中国尚无确切的流行病学资料。ALS是一种不可逆的致死性运动神经元疾病。该病与癌症、艾滋病、白血病和类风湿一起，被世界卫生组织列为全球五大绝症，患者从发病到死亡平均存活3-5年，目前仍没有特效的治疗方法。

渐冻人命名缘起

“渐冻人”这一名词起源于台湾电影“急冻人”，不是标准的名称，但是很形象的描述了运动神绎元病的发展i寸程。运动神经元病的名称有很多，在法国叫Charcot病，Charcot是最初描述此病的医生，也是现代神经病学的奠基人；在美国叫Lou Cehrig病，取自一个罹患该病的著名棒球运动员的名宁；在英国称为运动神经元病。准确的学术名字叫肌萎缩侧索硬化症（ ALS）或运动神经元病（ MND），这两个含义基本接近，而运动神经元病的概念更广泛一些。

病因及临床表现

运动神经元病与阿尔茨海默病（ AD）和帕金森病（PD）一样，都属于神经变性疾病，是不明原因的不同部位的特定神经元丢失。目前仍没有确切的病因，但有以下几种假说，如兴奋性谷氨酸的毒性学说、自由基氧化损伤学说、神经营养因子缺乏学说、免疫学说、病毒感染的学说等等。ALS患者中约有5% - 10%是遗传性的，多为常染色体显性遗传，称为家族性肌萎缩侧索硬化，是由于SODI（铜/锌超氧化物歧化酶）基因突变所致。其余大多数ALS患者均为散发性。

散发性ALS以男性多见，男女之比约为1.5：1-2：l。中年后起病，多数患者为50 - 70岁，平均发病年龄为55岁。家族性ALS发病年龄相对于散发性较早，平均约为49岁。

ALS在临床上的特点

1.起病隐匿，缓慢进展。

2.半数患者首发症状为肢体无力伴肌萎缩（5%）和肌束颤动（4%），上肢远端尤其突出。随着病情的发展，患者逐渐出现典型的上下运动神经元损害的体征，表现为广泛而严重的肌肉萎缩、肌张力增高，病理征表现为阳性。

3.约60%的患者具有明显的上下运动神经元体征。而当下运动神经元变性达到一定程度时，肌肉广泛失神经，此时可无肌束颤动，腱反射减低或消失，也无病理征。

4.约有10%的患者在整个病程中仅表现为进行性的肌肉萎缩，而无上运动神经元损害的体征。

5.约有30%的患者以脑干的运动神经核受累起病，表现为吞咽困难、构音不清、呼吸困难、舌肌萎缩和纤颤，以后逐渐累及四肢和躯干。情绪不稳定（强哭强笑）是上运动神经元受累及假性延髓性麻痹的征象。

6.以脊髓侧索受累为首发症状的肌萎缩侧索硬化罕见。约9%的患者可有痛性痉挛，多在受累的下肢近端出现，常见于疾病的早期。约10%的患者有主观的肢体远端感觉异常或麻木。除非合并其他周围神经病，ALS无客观的感觉体征。整个病程中膀胱和直肠功能保持良好，眼球运动通常不受损害。

7.单纯的ALS患者一般没有智力减退。ALS伴有其他神经系统变性疾病的症状和体征时，称ALS叠加综合征。该综合征主要发生在西太平洋地区、日本的关岛和北非等地区。合并的症状和体征包括锥体外系症状小脑变性、痴呆自主神经和感觉系统症状以及眼球运动异常。

8.神经肌肉电生理改变主要表现为广泛的神经源性损害。ALS的神经源性损害通常累及3个以上的区域。

9.对于ALS的诊断，初步诊断一般多依靠病史、体检和电生理检查。而临床确诊一般通过临床或神经电生理检查，证实确实存在上、下运动神经元同时受累的证据。另外还要与颈椎病、腰椎病、脊髓性肌萎缩等多种疾病相鉴别。

ALS的治疗措施

目前ALS仍是一种无法治愈的疾病，如果有诊断为ALS的患者治愈了，那么首先要考虑诊断的准确性，最有可能的是将运动神经元病综合征诊断为ALS。

但是，尽管此病难以治愈，仍有许多方法可以改善患者的生活质量。临床上应早期诊断，早期治疗，尽可能延长生存期。

使用延缓病情发展的药物治疗

1.抗兴奋毒性药物：目前美国FDA唯一批准用于ALS的治疗用药是抗兴奋性氨基酸毒性的药物利鲁唑（ Rilu-zole），是一种谷氨酸的拮抗剂，可以减少谷氨酸引起的细胞激活毒性。无论是对延髓麻痹还是肢体瘫痪为首发症状的ALS患者都有一定疗效，可以延缓ALS病情的进展。1994年和1996年分别进行的两个大规模随机双盲安慰剂对照的临床研究，证实了该药虽然不能治愈ALS和改善症状，但能够明确的延长患者生存时间和推迟气管切开的时间。目前该药仍在临床上广泛使用，但是其疗效远远不能显著改善ALS患者的生存质量。当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续使用。

2.其他药物：如肌酸、大剂量维生素E、辅酶Qio、碳酸锂、胰岛素样生长因子-1、拉莫三嗪、头孢曲松钠、格拉默、二甲胺四环素、超氧化歧化酶基因SODI的反义化合物等，但在针对ALS患者的临床研究中均未能证实有效。

支持治疗

适当功能锻炼是有益的，但切勿采用剧烈的物理及运动疗法。患者应均衡饮食，吞咽困难者宜摄取高蛋白、高热量的糊状饮食，严重者可鼻饲。呼吸困难者宜使用呼吸机，可及时清除呼吸道分泌物，以防止窒息。双水平正压通气能主动辅助患者的吸气，早期使用能显著延长生存期。经皮内窥镜胃造瘘的胃肠营养支持，可以显著延长生存期。

综合治疗

在ALS病程的不同阶段，患者所面临的问题有所不同，如抑郁、焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等，应根据患者具体情况，给予针对性的指导和治疗，选择适当的药物和辅助设施，提高生活质量，加强护理，预防各种并发症。同时应关注患者及其家庭的心理辅导及相应的人文关怀，这方面也是国内较国外欠缺的部分。

目前可能用于治疗ALS的其他方法还有基因治疗、免疫治疗、干细胞移植治疗等，但大多仍处于研究阶段，尚没有充足的证据且未被大范围推广应用。

对于ALS患者，疾病就像慢性毒药一样慢慢吞噬着生命，现在的治疗方式只是尽量缓解他们的“冰桶症状”，通过药物和心理治疗改善患者的抑郁状态，鼓励患者和家属保持积极乐观。此外，早诊断、早治疗对治疗的效果和病程、病情进展速度等关系密切。

当代英国著名物理学家和宇宙学家、被誉为“继爱因斯坦之后最杰出的理论物理学家”霍金教授，就是一位ALS患者。他于1963年被诊断为ALS，当时医生断定他只能存活2年。但他以顽强的毅力，及时接受手术治疗，并投入到科研之中，在数年内完成了《时间简史》，奠定了他崇高的学术地位。数十年来他在与疾病的拼搏中，陆续创建了“黑洞理论”，提出了“宇宙无边界”的假说，先后获得阿尔伯特·爱因斯坦奖、沃尔夫物理奖、沃尔夫基金奖、英国皇家学会的休斯勋章和美国的自由勋章等。他不但是一位智慧的英雄，更是一位人生的斗上。ALS的基金会及慈善组织

在我国影响力最大的是2009年8月由瓷娃娃关怀协会发起的瓷娃娃罕见病关爱基金，是一项为开展救助成骨不全症等罕见病患者及家庭等相关医疗生活救助、社会服务工作而设立的专项基金，也是中国第一个专门服务于罕见病群体的专项基金。2014年因发起中国版ALS冰桶挑战而更大范围的被大家知晓。

在美国，仅针对ALS这一疾病即有多个基金会或慈善组织，如首先发起ALS冰桶挑战的美国ALSfoundation.致力于让更多的人关注ALS、鼓励和指导ALS患者更好地生活及ALS的相关研究。另外，还有ALS hope foundation ，ALS association，ALS foundation for life等多个慈善组织，共同致力于关怀ALS患者。