我国慢性病社区综合防治管理现状及对策

蔡晓露

福建医科大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，福州，350108

慢性病具有“四高”(发病率、致残率、死亡率、费用高)、“三低”(知晓率、就诊率、控制率低)的特点，不仅严重影响居民的健康水平和生活质量，而且对有限、可利用的卫生资源造成了长期的消耗。大量的研究表明，开展社区防治是控制慢性病最有效的方法。本文通过了解目前慢性病社区防治现状，探讨我国社区慢性病防治管理中的一些问题，并提出相关建议，以期从根本上提高我国慢性非传染性疾病的防治效果。

1 慢性病社区防治的基本模式

20世纪70年代初，欧美的发达国家先后开展了以降低慢性病危险因素、改善生活行为、生活方式为导向的社区干预，并取得了显著效果。1972年芬兰开展“北卡研究方案”，通过影响人群的生活习惯、发挥社区卫生服务中心的预防效果，从源头上降低慢性病危险因素，被称为成功干预心血管类疾病的典范[1]。1979年美国实行Kebtuckev高血压控制计划，针对病人所具有的危险因素进行相应的健康教育和随访管理，成功降低了心血管疾病的危险，干预5年后，冠心病和脑血管病患者的死亡率降低了近40%和50%[2]。90年代美国开始进行斯坦福慢性病自我管理项目(Chronic Diseaseself-Management Program，CDSMP)，以患者的自我管理教程为主要内容，针对心脏病、肺病、关节炎等慢性病，对居民的健康行为、健康情况和社区卫生服务利用等情况通过信件方式进行调查，并让居民自己填写评价调查表，对治疗对象与对照对象进行比较。中国香港、澳大利亚等学者都将该项目应用于相关研究中[3]。此外，干预较为成功的还有美国波它基特心脏健康项目、瑞典慢性病控制国家研究项目和德国心脏病预防项目。

我国的慢性病社区防治起步较晚。首钢于70 年代起面向社区人群开展高血压防治；1989-1994 年北京东城区进行慢性病的社区干预；天津自1984 年起开展四大主要慢性病的社区防治， 并在1990 年以后在国内率先启动以社区为基础的主要慢性病预防与控制项目， 其他地区也相应开展了一些工作[4]。这一时期开展的各项防治工作都以单病种的干预为主，忽视了危险因素的重要性，重预防而未进行防治结合，忽略了联动作用[5]。

1996年，我国启动了世界银行的疾病预防健康促进卫生第七项目(简称“卫Ⅶ项目”)，以危险因素和环境因素为主要干预内容，慢性病方面则以控烟、控制高血压、合理膳食、增加体力活动为主。世界银行在资金上支持我国在经济相对发达的城市开展示范性的健康促进项目，探索适合的慢性病防治工作模式、干预措施，以便在全国推广。同年，卫生部出台了《中国非传染性疾病控制规划》，指出建立以社区为基础、多重因素干预、防治结合的慢性病综合防治体系，预示着我国慢性病社区综合防治的展开。1997年国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，提出改革城市社区卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。同期还开展了社区慢性病综合防治示范点项目。在以往单病种干预的基础上，该阶段不仅采取了多部门联合防治相结合的慢性病防控手段，还建立了社区的疾病监测系统与动态的评价指标体系[6]，为探索与我国国情相适应的以社区为基础的慢性病综合防治体系发挥了积极作用。

随着我国医药体制改革的进一步深化、卫生网络覆盖面不断加大以及社会保障能力不断加强，我国政府及相关机构在社区慢性病防治方面不断开展了各种项目活动，已逐渐形成一支知识与技能兼备的工作队伍。制定的各类慢性病防控指南及规划，在某些试点地区都取得了不错的经验成果。

2 我国慢性病社区防治存在的问题

2.1 社区卫生服务人员整体质量不高

社区医务人员应掌握全面丰富的医学知识，而目前大部分的社区卫生服务机构都是从原来区域的一级医院转换而来，卫生服务人员整体质量不高，人员配置不合理，专业技术水平参差不齐[7]。而且我国人口众多，城乡分布不合理，现有的人员设置比例完全无法满足当前的社区慢性病防治需要，社区卫生服务人才短缺等问题屡见不鲜，对慢性病的预防与控制工作带来不容忽视的影响。

2.2 经费筹集机制不完善

我国社区卫生服务体系当前正处在完善优化期，无法满足人民群众日益增长的卫生服务需求。卫生投资领域的不公平现象仍无法得到真正消除。国家对卫生的投入主要集中在基层卫生机构改造、设备和人员薪酬等卫生体系建设，而忽略对卫生服务体系建设和慢性病方面的投入[8]。再加上社区同医保结合的程度比较低，大多数社区医疗机构尚未成为医保定点医院，单靠病人自己的能力是完全不够的，需要多方筹资。尤其是西部经济不够发达的地区，经费短缺已成为制约当地慢性病防治工作的主要原因。除了基本医疗，社区卫生服务机构至今还未找到更多更好的补偿渠道。

2.3 社区卫生服务体系建设不完善

社区卫生服务中心由于经费有限，其服务内容和形式都较为单一，仍以常见病的初步诊断和治疗为主，“预防为主”的功能仍未得到体现。且大部分社区卫生服务中心只具备一些最基本的诊疗设备，缺少大型先进的现代化医疗设备。尽管许多社区卫生服务中心均已着手实行慢性病网络直报信息系统工作，但是对其利用程度不高，覆盖率低，对监督筛查的重要性认识还不够[9]。通过入户社区调查后建立的健康档案已成为死档，有的社区建档为了应付检查，只在意数量和形式，忽视质量和内容，未进行健康动态的实时跟进，随访质量低[10]。

2.4 未深入开展慢性病的健康教育和健康促进工作

医务人员对健康教育的认识还比较简单，把健康教育和卫生宣教、出入院指导等工作等同起来，没有针对慢性病患者开展特色的健康教育。大部分社区卫生服务中心并未设立健康教育的专项资金，很多工作难以顺利开展，社区健康教育所需要的很多硬件建设无法实现[11]。我国的医护人力资源紧张，医护人员大多注重治疗、护理工作，在健康教育方面的时间有限。由于我国患者的整体素质存在较大的差异，对健康教育的接受能力和理解能力不同，应对其进行针对性的健康教育。

2.5 双向转诊制度未得到充分落实

社区卫生服务机构作为基层医疗机构，技术力量薄弱，卫生人员素质不高，在一定程度上造成了群众对其存在不信任感，因而患者在转出社区卫生服务机构到上级医院治疗后，很少愿意回到社区接受后续观察治疗。再者，目前的双向转诊制度缺乏标准统一的运行机制，转诊流程不规范，病人持有社区开具的转诊单转到市级医疗机构后，没有与其相应的对接机制，更缺乏对接收后的反馈。重形式轻实质，给慢性病社区防治体系建设带来了一定的难度。

2.6 慢性病防治体系不健全

目前我国对慢性病的预防和控制仍局限于卫生系统内部，对其他资源利用较少，对国外经验借鉴也较少，有效的政策法规和评估体系及标准、政府经费支持都相对缺乏，技术力量薄弱。目前我国缺乏统一的慢性病防治数据管理系统，在数据分析和质量评价方面较为薄弱，未能对收集到的数据进行有效地分析、利用，成为影响慢性病防治顺利开展的薄弱环节。

3 建议

3.1 优化卫生人力资源体系，促进社区慢性病防治水平的整体提高

应当高度重视全科医学，着力培养全科医生。进一步优化人员准入机制和激励机制，重视政策扶持，如在人才培养和职称评定方面给予政策倾斜，从而将人才引导流向基层，流向社区。加强社区卫生服务中心的人员配置，把既懂临床又懂社区卫生管理、相对稳定的全科医学专家、骨干调配给社区卫生服务中心，协助做好慢性病防治工作。同时也要注重人员的培训，提高医务人员专业水平，改善重医轻防的现象。要定期选派高素质的社区人才到上级医院轮转进修，提高诊疗技术。加强不同社区间的医护经验交流与学习分享，促进社区慢性病防治水平的全面提高。

3.2 建立并完善区域卫生信息平台

建立并完善以计算机信息技术为技术支持的区域卫生信息平台。通过建立居民健康档案和电子健康信息库，将健康管理机构和医疗机构的信息平台有效地衔接在一起，从而实现健康信息资源的共享。同时，建立动态的居民健康信息库，实时输入居民健康情况，对这些动态健康信息进行总结与分析。将定期随访作为整个慢性病防控的重点，将随访情况及时入库，作为治疗、考核以及科研等的主要依据。健全慢性病监测管理系统，利用信息推动慢性病的预防控制发展，为政府决策和卫生行政部门制订、实施防治规划提供科学依据[12]。

3.3 深入开展健康教育和健康促进活动，实现自我健康管理

定期举办健康主题讲座及义诊活动，分发各式宣教材料，创办健康教育阵地等，因地制宜进行综合防治。突出防、治、保、康、教为一体的全科医疗服务模式，重点筛查亚健康人群，做好“三早”工作，提高社区居民的自我保护与自我投入意识。提倡以非药物指导为主，治疗为辅。鼓励社区居民参与慢性病自我管理，掌握自我监测病情的方法，及时向医师反馈情况，适时调整治疗方案，实现两者结合管理的完美效果。以定期体检和建立健康档案为核心，动态地掌握社区居民的实时健康状况，实行以健康促进为主要策略的干预活动，重点关注高危人群，针对其健康特点开展个体化与群体化相结合的危险因素干预的卫生服务。

3.4 以双向转诊为切入点，大力发展社区卫生服务

制定完善的上下级定点医院双向转诊制度，设立专职机构对上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊进行规范管理，明确有效的转诊条件、转诊程序，畅通各级医院的双向转诊信息，逐渐完善“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系。同时，强化社区卫生服务机构与各综合医院或专科医院之间的分级医疗制度，发挥社区卫生服务机构在慢性病医疗康复指导等方面的作用[13]。

3.5 建立健全考核指标体系和社区慢性病综合防治评价体系

①完善相关督导、考核机制。通过服务质量、服务效果与人力资源的绩效评估等措施的紧密结合，将慢性病防治工作纳入社区考核范围，并依此作为年度考核和奖惩的重要依据，提高岗位绩效的考核水平，实现社区卫生服务工作目标。②加强对危险因素的行为干预，重视过程和效果考评。以居民健康需求和影响居民健康的主要因素为突破口，利用适当的危险因素行为干预方式和健康促进办法，结合过程与效果评价措施，并注意短期指标和中长期指标的结合、定期与定期的监督教育与评价考核的结合，以此制定切实可行的防治发展规划和阶段指标，做到分工明确、责任到人。③探索适宜的慢性病防治运行机制，科学制定慢性病防治规划。同时，根据不同人群需求建立相应特需有偿服务的有效途径，提供有利的政策保证，拓宽筹资渠道，促使医保和救助资金向社区倾斜，鼓励社会资金注入社区卫生服务领域。

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