我国区域纵向医联体模式及发展现状

姜立文 宋述铭 郭伟龙

1 复旦大学公共卫生学院，上海，200032；2 新疆医科大学附属肿瘤医院教学科研办，乌鲁木齐，830000；3 中国疾病预防控制中心党委办公室，北京，102206

我国早已实行了医药卫生体制改革，国家医改方案中将调整医疗资源配置、调整格局来提高卫生服务体系的效率作为区域医疗卫生体制改革的重要任务。卫生部关于印发2013年全国卫生工作会议文件的通知中提出鼓励“医联体”形式，要求以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成。对于中国今后的医改来说，构建医联体可以促进医疗资源的合理配置、提高利用效率、规范就诊制序、避免医院盲目扩张[1]。同时在医联体构建过程中，可以使相关政策和管理制度更为完善。因此，新型医联体的构建是今后医改的方向之一，是推进公立医院改革的重要内容，是建立一种新型国家医疗卫生服务体系的前瞻性探索，目前部分大中城市正在试点摸索过程中，并且做出了一些有意义的尝试和创新。

1 我国主要的医联体模式

以“医联体”为关键词的国内文献早在20世纪90年代初期就有，但是数量不多，文献主要集中在最近几年，形式更加多样，内容更加深入[2]，由此可见真正的医联体改革探索在近几年才在各地逐渐展开。到目前为止，各地区根据各地实际构建了不同的医联体模式，不同形式的医联体模式显示了各自利弊，现选取发展较为成熟的3个市(镇江市、武汉市、上海市)的医联体模式进行对比分析，这3种模式分别属于紧密型、相对紧密型和松散型3种形式，以期展示我国医联体近几年的发展现状。

1.1 镇江模式

与大多数地方构建的“松散式”医联体不同，镇江的医联体主要是一种捆绑在一起的“紧密型”医联体模式。同时镇江的医联体又是“纵横交错”的模式。纵向来看，它以三级医院为核心，联合区域范围内基层医疗卫生机构；横向来看，它联合了区域内众多二级专科医院，产生了“1+1>2”的效果。2009年11月，镇江正式组建以两家三甲医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团两家医联体。现选取以资产为纽带的紧密型医联体——江苏康复理疗集团具体介绍其改革措施。首先在医联体的组织架构方面，镇江市政府委托卫生局作为出资人履行办医职能，成立以资产为纽带的紧密型组织医联体，医联体以第一人民医院为核心，还包括第二人民医院、妇幼保健医院、镇江新区医院、精神卫生中心5家二级医疗机构和10家社区卫生中心。在资源整合方面，医联体内部资源优化整合，组建了临检、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理6大中心，促进了一体化管理和集约化发展，让医联体成员共享医疗资源，降低了医院的运营成本。在推进分级医疗和双向转诊方面，首先，医联体近几年来投入500多万元进行社区标准化建设，同时大医院每派一名医生坐诊社区，还可以获得8万元财政补贴，下派的医生也会优先晋升职称，切实将人才、技术和设备下沉基层。其次，医联体推出了家庭健康责任团队服务，在社区开设康复联合病房，对下转至社区的康复病人由医联体医院派遣主任和护士长，同时解决设备、药品、护工、转诊等问题，开展大医院同质化医疗护理服务，做到从个人到家庭医生再到三级医院之间无缝衔接，目前医联体共向上级医院转诊病人1.77万人次，下转病人6550人，有效促进形成“小病在社区、大病在医院、康复回社区、健康进家庭”的就医模式[3]。在配套政策等方面，镇江充分发挥卫生部门统筹管理医疗保险和医疗卫生服务的优势，进行了以总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的组合支付方式改革[4]。同时，加以对大医院医务人员适当激励机制，就在医联体内部形成了一个适当的利益分配机制。

1.2 武汉市五院“直管”模式

武汉市五院“直管”模式是一种相对紧密的纵向医联体模式，以一家三级医院为核心，联合区域内众多社区卫生服务中心，社区在保持独立法人前提下，将“人、财、物”交由三级医院管理，形成“1+N”的区域医疗协作体模式。2013年5月，湖北省卫生厅下发《关于推进医联体建设的指导意见》，提出要在年底前创建100家医联体。早在2013年2月，武汉市就提出年内创建25家医联体的目标，现已创建28家，作为开展医联体改革较早的城市之一，武汉已经进入医联体全面铺开的时期[5]。本文选取以武汉市第五人民医院为核心的医联体进行介绍剖析。在医联体的组织架构方面，早在2008年，市五医院作为汉阳地区唯一一所三甲医院，“直管”区内6家社区卫生服务中心，在保持中心机构公益性质、独立法人身份、“六位一体”职能不变的前提下，将其“人、财、物”统一移交给大医院统一管理，形成分工协作的区域医疗联合体[6]。在资源整合方面，还未形成实体的各种集约管理中心，只是在具体运营方面实行集约化，即高端检查在大医院来做，基本医疗设备设置仍在社区，实现结果互认；医联体内部器械和试剂等物品进行打包购买。在推进分级医疗和双向转诊方面，市五院以提高社区服务能力为抓手，从人才、设备等方面着力解决问题。首先从人才问题入手，委派高级职称人员和中青年骨干轮流到社区坐诊，下派人员获得每月来自医院和市政府的2000元补贴，同时对社区人员进行培训和再招聘；其次，市五院共投入500余万来改善社区基础设施，政府还为每家社区配备健康快车以方便双向转诊。为保证双向转诊畅通，五院建立管床医生电话随访制度和主任医生定期查房制度，如今慢性病患者一出院，社管办人员就会通知相应社区，由相应人员跟进实现无缝对接。

1.3 上海“瑞金—卢湾”医联体模式

相对于上述两种模式，上海“瑞金—卢湾”医联体可谓一种“松散式”或者“契约型”的纵向医联体模式，该模式以管理和技术为联接纽带，以一家三级医院为核心，联合二级和基层医疗机构。2010年10月，上海颁布《关于本市区域医联体试点工作的指导意见》。2011年上海首个医联体“瑞金—卢湾医联体”诞生[7]。在医联体的组织架构方面，“瑞金—卢湾”医联体包括1家三级医院为瑞金医院、2家二级医院和4家为社区卫生服务中心共7家医疗机构，形成“3+2+1”的医联体模式[8]。该医联体旗下医疗机构均为独立法人单位，以章程为共同规范，以管理、技术为联结纽带，上级主管单位是区县政府三级医院的办医主体和有关大学，医联体理事会为最高决策机构，实行理事会领导下的总监负责制[9]。在资源整合方面，医务人员在联合体内柔性流动，财务统一管理，探索组建统一的后勤服务平台和医疗设备、药品、耗材等医用物资的统一采购平台。联合体内部以信息化为基础，开展检查检验结果共享互认、预约诊疗、双向转诊等，将建立区域检验检查中心和影像诊断中心等辅助诊断中心[10]。在促进双向转诊机制方面，首先，该医联体同样以提高基层社区的服务能力为抓手，统一安排大医院的专家到社区，并安排社区的全科医师到大医院进行培训。其次，在试点阶段，医联体与居民进行签约，签约的居民可以在医联体内如果按照社区首诊、逐级转诊的就医流程就可以享受优惠，同时签约居民在上级医院治疗且病情稳定之后可以优先转置临近社区进行康复治疗，非签约居民则不享受上述优惠，期望通过改变需方的就医习惯来促进“社区首诊、双向转诊”诊疗模式的形成。在配套政策方面，试图进行支付方式的改革，由医保对各级医疗机构的单独支付调整为对医联体统一预付，目前按项目付费的支付方式改变为“总额预算+按服务量付费”[11]。

2 讨论

医联体作为一项新探索，在运行中取得了一定成绩，也面临一些待解决的问题。本文将从医联体探索的组织构架形式、纵向医疗资源的整合、提高医联体基层医疗机构的服务能力和形成有序双向转诊就医秩序这一目标的达成等方面剖析上述3种模式目前的进展，以期为其他地区的医联体构建工作的政策制定者和执行者提供参考。

首先，从目前各地纵向医疗联合体的组织构架形式看，上述3种模式除镇江主要是资产为纽带组成紧密型医疗集团式医联体外，武汉市五院医联体和上海“瑞金—卢湾”医联体主要在医疗技术上和管理上互相联合，在财务、人力、医保方面独立，模式运行比较简单，但是组织形式松散，没有触及各级医疗机构之间的根本利益，并未形成依靠利益和责任紧密关联的相关体，医联体内部不同医疗机构因其各自的管理体制和管理目标的差异可能导致沟通效率低、协调难度大等问题[12]，这样松散的医联体很可能都会坚持不下来[13]。因此，为避免出现“权责不明”导致“层层推诿”等问题的出现，需要政府、卫生行政部门和医院管理者权责的清晰界定。

具体来看，相对紧密的武汉医联探索的是大医院对社区卫生服务中心直管模式，即在保持社区卫生服务中心独立法人身份、公益性质和基本职能不变的前提下，由大医院代替政府行使“办”的职能，形成了“1+N”的区域医疗联合体[14]。武汉医联体是一个实体型，一定程度上实现了所有权和资产的融合，但相对于镇江集团化医联体模式而言又不完全是一个整体。因为武汉医联体中的6家社区卫生服务中心仍然保持独立法人地位，所以在人事和财务等方面仅拥有有一定的自主权，实行直管之后新招聘的人员管理权限在大医院，社区保留原有人员的管理权限不变；在财务方面，社区拥有独立核算和一定的管理权限，进行基本医疗和公共卫生收入的支配，如果超出权限则需向大医院请示，所以武汉医联体是介于紧密型和松散型之间的一种医联体模式。以理事会为形式的上海“瑞金—卢湾”医联体则是松散式的医联体模式，在统一行政管理、资源统一支配、统一医保结算等方面还存在众多弊端，要想真正坚持运作下去并非易事[15]。

其次，在资源整合方面，上述3 种医联体模式都试图对医联体内部医疗资源进行统一调配、统一运行管理，以信息化为基础，建立区域化的检验检查中心、影响诊断中心、药品配置中心和后勤管理中心等，推动了资源共享，实现优势互补，提高资源的利用效率。但是具体而言，3种模式之间还存在差异，紧密型集团化的镇江医联体可能走在前面，已经形成了各种实体化的集约化管理中心[16]；武汉市五院医联体则只是形式上各级医院分工协作进行资源的整合，还未形成实体的各种辅助诊疗中心；上海瑞金-卢湾医联体则主要建成区域临床诊断中心及影像诊断中心，其信息化平台还在建设过程中。

再次，上述几种模式都会把提高医联体内部基层医疗机构的服务能力和水平放在非常重要的位置。上级大医院都会组织院内医生下派，不仅坐诊，而且带教；同时基层医疗结构的医生也可以去大医院接受免费的培训和再教育。对于如何鼓励医生下沉基层，各模式都采取了一些措施，例如武汉医联模式中下派人员获得每月来自医院和市政府的2000元补贴[17]。

最后，对于引导市民分层就医，形成有序双向转诊就医秩序这一目标的达成，可能由于各地探索的时间不长，目前各地效果还不是很明显。在现阶段的实际操作中，很多地方经常会出现出现“转上容易转下难”的情况。原因是多方面的。①在构建医联体提高基层基层医疗机构服务能力是一个缓慢而循序渐进的过程，不可能一蹴而就，仅依靠专家下派社区和医师再培训对一个地区的整体基层医疗水平的提升太缓慢了。②居民在社区首诊的时候担心会因误诊而耽误治疗，同时社区的康复治疗可能不如在大医院条件好。随着医疗资源的下沉，基层服务能力的提升，老百姓就医习惯的改变更是一个漫长的过程[18]。③大医院也缺乏把病人下转到社区的积极性，原因很简单，患者数量就代表着医院的利润增长点[19]。④各级医疗机构之间的患者报销比例是有梯度的，不同层级的医疗机构的住院起付线补偿机制不同，可能患者每转诊一次就要交一次医保起付费[20]，这极大地挫败患者下转的积极性，对双向转诊构成了障碍。另外，大医院和基层医疗机构还存在用药差异、医生多点执业等问题。纵观各地医联体改革探索，现在改革措施正试图扭转上述局面，随着人才、技术和设备的逐渐下沉，基层医疗机构服务能力会逐渐提升，同时居民就医习惯和就医观念随之缓慢改变，分工协作、分级就诊就医秩序可能会慢慢形成。

综上所述，围绕着医疗资源的纵向整合、构建有序就医服务体系的目的，上述3种医联体模式根据各自实际情况做了具体的实践探索，形成各具特色组织架构，开展了形式多样的资源整合，为推动分级医疗和双向转诊做了各种努力，并出台了相应配套措施。但现实中仍然存在众多亟待解决的问题，因此医联体的构建现在还处于探索阶段。政府作为我国公立医院的举办主体和监管者，在医联体的构建过程中应该发挥主导和统筹作用，负责顶层设计，根据不同需求加以不同配套措施和政策支持，为其创造条件。同时也要避免出现跑马圈地、抢夺患者资源等现象的出现，加强政府指导，最终建立满足各地需求的有序分级诊疗医联体。

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