成功救治重症横纹肌溶解综合征1例

李 莉，赵云燕，李小梅

（广州市中医医院重症医学科，广东 广州 510130）

成功救治重症横纹肌溶解综合征1例

李 莉，赵云燕，李小梅

（广州市中医医院重症医学科，广东 广州 510130）

横纹肌溶解综合征；他汀类药物；救治

横纹肌溶解综合征(Rhabdomyolysis, RM) 是指由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏或崩解，导致大量肌红蛋白、肌酸磷酸激酶等细胞内成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾损伤的临床综合征[1]。其病因复杂多样，患者多数以并发症为临床表现就诊[2]，合并器官功能障碍者病死率高达20%[3]。参与并成功救治一例急性重症横纹肌溶解综合征患者，现将具体情况报告如下。

1 临床资料

患者，男，80岁，因“气促伴乏力3天，加重1天”于2014-3-12 00:45入院。有高血压病史10年，最高180/90mmHg，现服用氨氯地平、倍他乐克降压，血压控制尚可，有糖尿病史病史5年，服用二甲双胍、格列齐特降糖，血糖控制可，有血脂异常，服用阿托伐他汀钙片3年余。缘患者2014-3-9无明显诱因下出现气促，2014-3-10患者气促明显加重，自觉四肢乏力，在家跌倒，无神志异常，可活动，2014-3-11由家人送至广州市中医医院急诊就诊，症见：气促，动则加剧，偶见咳嗽，咯少量白黏痰，口唇紫绀，四肢乏力，以下肢乏力明显，无头晕头痛，无双下肢浮肿，饮食减少，眠差，小便约400mL/d，大便3 d未解。急诊血常规：WBC 19.98×109/L，NEU 78.10%，RBC 3.53×1012/L，HGB 110g/L，PLT 234×109/L；血淀粉酶495U/L；胸片提示双下肺感染；腹部平片：肠梗阻；B超提示脂肪肝，肝囊肿，胆囊增大、胆囊壁毛糙，胰腺回声增强。经抗感染、解痉平喘、护胃、禁食、补液等处理患者症状无缓解，考虑病情危重收入ICU治疗。入ICU症状及体征：T37℃， P158次/分，R32次/分，BP179/89mmHg，神清，烦躁，气促，动则加剧，大汗淋漓，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布干啰音，心率约158次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹软，稍膨隆，肠鸣音1～2次/分，四肢乏力，以下肢乏力明显，双上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅲ级，病理征（-）。留置尿管引出淡红色尿液约100mL，大便3日未解。复查生化及心酶五项、K、Na、CL、Ca等正常，BUN 15.18mmol/L，CR 257μmol/L，ALT 75U/L，AST 412U/L，ALB 40g/L，LDH 977U/L，CK 7 727U/L，CK-MB 618U/L，HBDH 574U/L，CRP 124.3mg/L；血淀粉酶1 197U/L；血常规WBC 14.35×109/L，NEU 91%；心功能三项超敏肌钙蛋白T 73.31pg/mL，肌红蛋白定量＞3 000ng/mL，NT-proBNP 2 860pg/mL；尿常规蛋白（+），白细胞（2+），潜血（3+），红细胞定量20 341/UL。血气分析示低氧血症。心脏彩超：高血压性心脏病，左室舒张功能减退。入科后即予无创呼吸机辅助通气、抗心衰、抗感染等治疗，当日13：00时复查心酶及肾功能：LDH 947U/L，CK 23 918U/L，CK-MB 649U/L，HBDH 588U/L，Cr 333umol/L、BUN 18.97mmol/L。诊断：1. 横纹肌溶解综合征， 2.多器官功能障碍综合征， 3.肺部感染， 4.急性胰腺炎， 5.肠梗阻， 6.高血压性心脏病， 心功能IV级， 7.高血压病3级 高危组， 8. 2型糖尿病。立即请肾内科、心内科、外科等相关科室会诊，于2014-3-12 19:45开始行床边血液净化治疗，CVVH模式，超滤率2L/h（2014-03-13 10:00调整为3.5L/h），血流速200mL/min，根据血气分析调整置换液配方，进行持续血液净化治疗，每8-12小时更换管路、滤器，治疗过程复查肌红蛋白、心酶、肌酐等指标逐渐下降，于2014-3-15 20：00时停止，共进行血液净化治疗72h，共净超滤7 230mL。治疗期间患者于2014-03-13患者出现血流动力学不稳定，多次复查血气分析提示氧合差、二氧化碳潴留，予PICCO监测指导补液，行纤支镜引导下行经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，同时予抗感染、化痰、护胃、增强免疫力、静脉营养支持等综合治疗。经治疗患者病情逐渐好转，肌红蛋白、心酶、肌酐、尿素氮、淀粉酶逐渐下降至正常，心肺功能改善，于214-03-25予成功脱机、拔出气管插管，病情稳定后于2014-3-29转普通病房治疗，经普通病房治疗一周后出院。

2 讨论

横纹肌溶解综合征病因广泛、复杂，常见的原因有过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱、高热、药物、毒物、自身免疫、感染等。近年来国内多有服用他汀类降脂药导致横纹肌溶解综合征的报道，其中最主要的并发症为急性肾功能不全，同时横纹肌溶解可引起机体细胞和免疫系统过度活化,从而产生一些可溶性炎症介质(如细胞因子、趋化因子、血小板活化因子、补体活化成分等)[4],这些炎症因子可引发多器官功能障碍。他汀类血脂调节药引起横纹肌溶解的机制尚不完全明确，但研究发现可能与药物的代谢受到抑制、血药浓度升高有关[5]。文献研究显示，本症的发生与年龄相关，他汀类药物所致横纹肌溶解综合征多发生于70 岁以上患者[6]。横纹肌溶解综合征的治疗主要是及时、积极地补液,维持水电解质酸碱平衡和生命体征和内环境的稳定,清除对机体有害的物质。随着医疗技术水平的提高，血液净化技术在治疗横纹肌溶解综合征的应用越来越广泛，临床上取得了不错的疗效，及早对横纹肌溶解致肾功不全的患者进行透析治疗能有效降低病死率[7]。但传统的间歇性血液透析模式对于肌红蛋白的清除并不理想，这与透析膜对肌红蛋白的通透性有关，同时横纹肌溶解时肌肉组织持续破坏致使肌红蛋白不断释放至循环中，这使得短时、间断的血透模式很难达到理想的治疗效果，因此持续性血液净化(CVVH或CVVHDF) 的清除效果优于血浆置换和间歇性血液透析模式[8]。而不同的血液滤过剂量对治疗效果的影响则是近年研究的热点，研究认为，高容量血液滤过（HVHF）有利于阻遏DIC、多器官功能衰竭的发展，为危重型RM 患者肾功能的重建争取时间[9]。

本例患者高龄，基础病多，免疫力较差，长期用降压药、降糖药及他汀类药物，发病时未及时就医，入院时已出现急性心、肾、呼吸等多器官功能障碍，病情凶险，考虑服用他汀类药物及感染等多因素引起横纹肌溶解综合征，入科后及时予床边血液净化治疗，但治疗过程中患者病情仍呈加重趋势，出现循环不稳定，考虑炎症介质大量释放导致脓毒症休克、MODS，予增大透析液剂量，同时结合抗感染、呼吸机辅助通气、免疫调节、营养支持等综合治疗，患者最终病情好转出院，实属不易。因此临床应用调血脂药时，应正确评估用药风险，针对患者高龄、基础病多、免疫力差、需服用多种药物时，应定期复查肝肾功能，如患者出现不适症状应及时就医以免延误治疗。

[1] 谢院生, 刘晓峦, 陈香美. 横纹肌溶解致急性肾损伤的诊治[J]. 中国血液净化杂志, 2009 8(3): 120－123．

[2] KHAN F Y, IBRAHIM W. Rosuvastatin induced rhabdomyolysis in a low risk patient：a case report and review of the literature[J]. Curr Clin Pharmacol, 2009, 4(1): 1-3.

[3] GONZÁLEZ-SÁNCHEZ M I, MANJABACAS M C, GARCÍACARMONA F, et al. Mechanism of acetaminophen oxidation by the peroxidase-like activity of methemoglobin[J]. Chem Res Toxicol, 2009, 22(11):1841-1850.

[4] REITER K, BELLOMO R, RONCO C, et al. Pro/con clinical hemofiltration: is high-volume hemofiltration beneficial in the treatment of septic shock? [J]. Critical Care, 2002, 6 (1): 18-21.

[5] 朱虎成, 陈春梅, 赵德, 等. 他汀类药物导致的肌病及其致病机制研究进展[J]. 中国抗生素杂志, 2011, 36(9): 651-653, 715.

[6] 黄惠明. 2008－2013 年他汀类药物致横纹肌溶解症文献分析[J]. 中国药物应用与监测, 2014, 11(2): 107-110.

[7] 马志宇, 苏靖翠, 佟淼, 等. 124例横纹肌溶解征诊治体会[J]. 中国医科大学学报, 2013, 42(10): 953－954.

[8] BOUTAUD O, MOORE K P, REEDER B J, et al. Acetaminophen inhibits hemoprotein-catalyzed lipid peroxidation and attenuates rhabdomyolysis-induced renal failure. Proc Natl Acad Sci USA, 2010, 107(6): 2699-2704．

[9] 孟建中, 李丹丹. 连续性血液滤过剂量的选择对危重型横纹肌溶解症预后的影响[J]. 中国血液净化, 2011, 10(10): 552-555.

（责任编辑：裘永强）

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A

1674-490X(2014)06-0107-03

2014-10-21

李莉（1981—），女，河南开封人，主治医师，硕士，主要从事中西医结合治疗危重病的临床与实验研究。E-mail:527530020@qq.com