杂合式血液净化治疗重症心力衰竭1例——个体化血液净化治疗

冉 蕾，陈 航，李 晶，郭 莉，李建东，郭珊珊

（河北大学附属医院血液净化中心，河北 保定 071000）

·短篇与个案·

杂合式血液净化治疗重症心力衰竭1例
——个体化血液净化治疗

冉 蕾，陈 航，李 晶，郭 莉，李建东，郭珊珊

（河北大学附属医院血液净化中心，河北 保定 071000）

报道1例终末期肾衰竭维持性血液透析治疗的患者，血液透析3次/周，4小时/次，联合多种降压药不能控制血压，BP 210～160/150～110 mmHg；同时合并充血性心力衰竭，呼吸困难，影像学心影增大，心脏LVEF 42%；肾性贫血，Hb 51 g/L。针对患者特殊情况，通过制定个体化血液净化方案，使患者在短时间内降压药种类及剂量逐渐减少至无需服用降压药物血压即可维持正常的水平，心力衰竭和贫血均得到纠正。成功接受肾移植手术，顺利回归社会。

个体化治疗；高质量血液净化；终末期肾衰竭；心力衰竭

血液净化是终末期肾衰竭患者维持生命的重要途径，高质量的血液净化[1]以充分的透析剂量及时间维持患者水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血、控制血压等，使患者感觉良好，增加治疗的信心及依从性[2-5]，从而提高患者生存率及生存质量。而患者常规透析治疗血压不能控制，贫血及心力衰竭无法纠正，由于呼吸困难，睡眠及透析过程中均采取端坐位，伴随头疼、恶心、乏力等多种不适症状。因此拟制定个体化透析方案以期达到高质量的血液净化效果。

1 临床资料

患者，男性，28岁，因头疼测血压220/130 mmHg，查血肌酐668.12 μmol/L，尿酸457.36 μmol/L，诊断为：（1）慢性肾衰竭，尿毒症期；（2）肾性高血压，给予降压、优质低蛋白饮食，改善肾脏微循环，促进肠道毒物排泄等，建议行动静脉内瘘术准备血液透析。肌酐逐渐升至1000 μmol/L，于外院行动静脉内瘘成形术并开始血液透析，后因发热、发憋、乏力，夜间不能平卧等原因多处求医，血液透析3 次/周，每次4 h，治疗效果不佳。体格检查：体质量110 kg，贫血貌，两下肺可闻及湿性啰音，叩诊心界向两侧增大，心率105 次/分，双下肢指凹性水肿。实验室检查：HGB 51.0 g/L，血尿素29.36 mmol/L，血肌酐1356.17 μmol/L，血钠137.00 mmol/L，血钾4.9 mmo/L，血钙2.22 mmol/L，血磷2.06 mmol/L，血浆白蛋白31.2 g/L。胸片（图1、图2）：全心增大，心力衰竭，肺淤血，两侧胸腔积液。超声心动检查：全心扩大，左心为著，左室肥厚，主动脉瓣少量返流、二尖瓣中量返流、三尖瓣少量返流，肺动脉高压，心包积液，淤血性肝肿大。患者尿量100～200 mL/d，心脏容量负荷重，予严格控制入量，重新制定干体质量，加强透析隔日1次，促红细胞生成素（4 000 iu，3 次/周）加量，改用静脉铁剂（100 mg，3 次/周），调整降压药（ACEI+ARB+钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂）。治疗一段时间后症状较前好转，但仍存在高血压、贫血及心力衰竭。予隔日血液透析（4小时/次）+血液灌流，共4次（费森4008S透析机，费森FX10透析器，珠海健帆 HA130 灌流器，血流量250 mL/min，透析液流量 500 mL/min）。后隔日血液透析1次，每周串联血液灌流1次。设定干体质量，超滤量3～5升/次，逐渐透出体内多余水分，历时1个月余的杂合式血液净化治疗，患者临床心力衰竭症状消失，影像学资料（图3、图4）显示患者心影较前明显缩小，肺淤血、心包积液及胸腔积液消失，贫血逐渐纠正，降压药物种类及剂量逐渐减少至无需服用，患者顺利接受肾移植手术。

图1 治疗前胸片正位

图2 治疗前胸片侧位

图3 治疗后胸片正位

图4 治疗后胸片侧位

2 讨论

终末期肾衰竭发病率逐年上升[6-7]，血液净化通过多种模式可以清除小分子、中分子及大分子代谢产物及内外源性毒物等，从而维持水、电解质及酸碱平衡，维持患者生存[8-10]。血液灌流采用吸附原理，对中、大分子物质清除效果好，具有吸附面积大的特点[11]。血液透析采用弥散原理，对小分子物质清除效果好，但对中、大分子物质清除较差。目前针对终末期肾衰竭患者的替代治疗多采用间断血液透析3次/周，4小时/次，但很多情况下并不能达到透析的充分性。而将血液透析技术与血液灌流技术相结合的杂合式血液净化疗法可在单次治疗时间内实现对多余水分、肌酐等小分子毒素及尿毒症血管疾病相关的中、大分子物质（如甲状旁腺素、血清半胱氨酸、血管紧张素-2、内皮素-1、心钠素等）的清除，有利于治疗顽固性高血压和心力衰竭。也有学者提出采用每日短时透析、夜间延时透析、高通量透析及杂合式血液净化等[12]血液净化模式，以期提高患者生存率[13-14]及生活质量[15-16]。个体化治疗是以每个患者的基础情况来决定治疗方案，通过不同的血液净化模式，从单纯维持患者生命，向提升患者的生活质量、使患者回归社会的治疗模式转变。将血液灌流和血液透析技术结合，弥补了单一治疗模式的不足[17-19]，达到了短时高效的血液净化效果。

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（责任编辑：高艳华）

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1674-490X(2014)06-0104-03

2014-09-22

河北大学医学学科专项资金建设项目（2012B3001）

冉蕾（1986—），女，河北保定人，在读硕士，主要从事肾脏病学及血液净化研究。E-mail: 18331110107@163.com

陈航（1965—），女，四川内江人，主任医师，教授，博士，硕士生导师，主要从事肾脏病学及血液净化疾病的诊治和研究。E-mail: chenhang65@sina.com