误诊为哮喘的肺类癌1例报道

刘丽君，张泽明，杨泽西

（1. 河北大学，河北 保定 071002；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000）

误诊为哮喘的肺类癌1例报道

刘丽君1，张泽明2，杨泽西1

（1. 河北大学，河北 保定 071002；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000）

误诊；哮喘；肺类癌

肺类癌是起源于支气管肺黏膜的神经内分泌肿瘤，是极少见的恶性肿瘤，约占肺部肿瘤的1%～2%[1]。此病临床表现不典型，易被误诊，河北大学附属医院呼吸内科近期收治1例肺类癌患者，现总结如下。

1 临床资料

患者，男性，26岁，主因间断咳嗽、咳痰、活动后喘息3年，再发10 d于2013-03-18入院。患者3年间间断出现咳嗽、咳痰，时有午后低热。1年前曾就诊于“北京309医院”，查“混合淋巴细胞培养＋γ-干扰素测定”阴性，除外肺结核。曾于外院根据病史及症状诊断为“咳嗽变异性哮喘”，给予扩张气道、激素等治疗后症状好转不明显。10个月前曾就诊于河北大学附属医院门诊，查肺功能正常；支气管镜检查提示：支气管内膜炎及喉炎，未见明显占位性病变。10 d前上述症状再次出现，为求进一步诊治再次就诊于河北大学附属医院，门诊以“咳嗽待查”收入呼吸科。患者既往体健，无吸烟、饮酒史，自诉对“青霉素”类药物过敏。近3年患者体质量减轻约25 kg。入院后查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余查体均未见异常，辅助检查见上。综上诊断：咳嗽原因待查，（1）咳嗽变异性哮喘？（2）支气管内膜炎？（3）肺结核？给予扩张气道，止咳化痰等对症支持治疗。入院后完善相关检查：血常规、血沉、肺炎衣原体、肺炎支原体、肝肾功能未见异常；痰中发现嗜酸性粒细胞；支气管激发试验阴性。患者痰中发现嗜酸性粒细胞，但支气管激发试验阴性，肺部听诊未闻及哮鸣音，而且目前的对症治疗不能缓解病情，故考虑哮喘诊断不成立。查胸部CT回报：右下肺门软组织肿块，不除外右肺下叶背段占位，建议强化检查；右肺下叶局限炎症（图1）；胸部增强CT示：右下肺门及右肺下叶多发结节；可疑肉芽肿性病变；右肺下叶局限炎症（图2）。

再次调整诊断思路：（1）是否是结核：因患者较年轻，一般情况佳，存在咳嗽、咳痰、体质量减轻的症状。（2）是否为结缔组织疾病：需除外一些不典型结缔组织性疾病。（3）是否为结节病：结节病是一种不明原因的多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统。它的特征性改变是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，临床表现多种多样，约2/3患者可以自行缓解，但若受累器官的进行性毁损可以导致不可逆的纤维化和后遗症，病死率约为1%～4%。结合患者胸部CT表现目前不能除外。（4）是否为肿瘤：虽然患者较年轻，但结合患者胸部CT表现目前不能除外恶性疾病。

鉴于上述疾病，查痰涂片、PPD试验、结核感染T淋巴细胞检测均阴性，除外结核；查安卡、类风湿因子、抗核抗体谱、免疫球蛋白、补体均未见异常，除外结缔组织疾病；查血角质蛋白 CYFRA21-1 、癌胚抗原（CEA）正常；血神经特异性烯醇化酶（NSE） 16.44 ng/mL（正常值为0～15.2 ng/mL），稍高，小细胞肺癌？查气管镜示：右肺下叶支气管开口可见新生物，触之易出血，于此处取组织，气管镜诊断：右肺下叶中心型肺癌？（图3、图4）。病理活检诊断：类癌。免疫组化：P63（-） CK56（-） CK7（-） NSE（点+） Syn（+） CD56（+）（图5）。

故修正诊断：（1）肺类癌；（2）肺部感染。确诊后转胸外科行右肺下叶切除术加纵隔、肺门淋巴结清扫，术后病理诊断肺类癌，术后未行放化疗，术后随访6个月，患者无不适主诉，查胸部CT及气管镜左侧肺、右肺叶及中叶未见异常病灶，继续随访该病人。

图1 胸部CT

图2 胸部增强CT

图3 正常气管

图4 右肺下叶支气管

图5 病理

2 讨论

类癌是一种恶性度较低的神经内分泌肿瘤，可发生于全身各个部位，90%以上发生于消化道，以阑尾类癌多见，肺类癌较少见，其为起源于支气管黏膜及黏膜下腺体的Kulchitsky细胞，由于越靠近中心支气管其黏膜内的K细胞分布越多，故肺类癌中央型多见于周围型。本病多发于成年人，发病率女性多于男性 。WHO最新分类标准，从组织学角度将肺类癌分为典型类癌（typical carcinoid, TC）和非典型类癌（atypical carcinoid, AC）。不典型类癌是恶性程度处于两个极端的典型类癌和小细胞未分化癌的中间过渡期，但由于发病率、恶性程度及预后存在较大差异，故将典型类癌及非典型类癌归为一类。肺类癌临床表现常与其他类型肺癌相似，但其发病年龄早于肺癌[2]，其预后要好于其他类型的肺部恶性肿瘤，有文献[3]报道肺类癌的5、10年生存率分别为78%～96%、70%～90%。常见临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、发热、胸闷、胸痛等症状，缺乏特异性。除此之外，此肿瘤细胞属于神经内分泌细胞，这些细胞浆内有神经内分泌颗粒，具有内分泌功能，会分泌5-HT等多种血管活性物质和多肽类激素，出现阵发性皮肤潮红、腹泻、喘憋、心动过速等表现，临床上将此类症状统称为类癌综合征。本例患者症状表现为反复出现且治疗效果欠佳的喘息，考虑与肿瘤细胞分泌的血管活性物质有关。

影像学、支气管镜及经皮肺穿刺检查是肺类癌的主要诊断依据。其影像学特征性的表现为靠近肺门支气管狭窄或阻塞、孤立的、边界清楚的肿物，可有分叶，部分肿瘤内可见钙化灶，CT及PET对于肺类癌的诊断以及淋巴结转移情况的评估具有非常重要的价值。支气管镜及经皮肺穿刺检查是明确诊断此病的主要方法，对于周围型肺类癌患者可行经皮肺穿刺协助诊断。国外文献报道肺类癌支气管镜活检准确率达84%[4]，可疑肺类癌患者应常规行支气管镜检查，因75%的肺类癌起源于三级支气管开口，由于K细胞分布于上皮的基底部及支气管壁的深层，故气管镜下刷片及灌洗行细胞学检查价值不大。此患者为中心型占位，镜下活检送病理，诊断明确。

目前手术治疗是肺类癌首选的治疗方法，肺类癌生长缓慢，淋巴结及远隔器官转移较晚，根治性切除可获得长期生存。术式的选择应根据肿瘤的大小、与周边组织器官的关系以及患者的身体状况决定，主要的手术方式包括：肺叶切除术，双肺叶切除术、肺段或肺楔形切除术、支气管重建术、全肺切除术等，而肺叶切除或单侧肺切除是其标准术式。目前提倡加肺门及纵隔淋巴结清扫，此法避免全肺切除，较大地保护了肺功能、提高了患者术后生活水平。通过对各术式生存状况的研究发现，影响预后的主要因素为组织学类型和是否存在淋巴结转移[5]，经彻底淋巴结清扫可延长生存期，因此，多数学者认为淋巴结转移不应成为肺类癌手术的禁忌症，出现淋巴结转移也可以行手术治疗[6]。肺类癌是一类分化较好的肿瘤，对放化疗不敏感[7]，回顾性资料显示[8]，术后辅助性治疗无意义，但不少学者建议对无法手术、手术无法完整切除病灶、术后残存症及出现远处转移并有类癌综合征的患者可以辅以放化疗。对于化疗目前无统一的标准化疗方案，常用的化疗药物有：依托泊苷、顺铂、5-FU、多柔比星、链脲霉素等[9]。本例患者年龄较轻，一般状况较好，故选择手术治疗，行右肺下切除术加纵隔和肺门淋巴结清扫，较大地保护了肺功能，提高了患者的生活质量。

病人易误诊的原因：（1）肿瘤生长缓慢，临床表现不典型；（2）对本病的认识不足，未引起足够的重视。因此，对于长期咳嗽、难治性哮喘、不明原因咯血，经积极治疗效果欠佳的患者，尤其是年轻患者，应警惕本病的可能。

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（责任编辑：高艳华）

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1674-490X(2014)06-0110-03

2014-11-01

刘丽君（1986—），女，河北保定人，医师，在读硕士，主要从事呼吸性疾病的研究。E-mail: liulijun20099002@163.com

张泽明（1964—），男，河北献县人，主任医师，教授，在读博士，硕士生导师，主要从事呼吸性疾病的研究。E-mail: zhangzemingwang@sohu.com