社区糖尿病强化管理模式对2型糖尿病患者血糖指标的影响

孙明娟

（吉林省通化市东昌区新站街道社区卫生服务中心，吉林 通化 134001）

·疾病预防控制·

社区糖尿病强化管理模式对2型糖尿病患者血糖指标的影响

孙明娟

（吉林省通化市东昌区新站街道社区卫生服务中心，吉林 通化 134001）

目的 探讨社区糖尿病管理在2型糖尿病患者血糖控制中的应用效果，为社区糖尿病管理模式发展提供依据。方法 将120 例 2 型糖尿病患者随机分为研究组和对照组，每组60例，两组患者药物治疗方法相同。研究组给予社区随访、健康教育、生活方式指导、用药指导等强化管理措施，对照组不予处理。比较2组患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）情况。结果 管理 1年后，研究组FPG、2hPG、 HbA1c都明显降低，与基线值比较差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组1 年后FPG、2hPG、 HbA1c 明显上升，与基线值比较差异有统计学意义（P＜0.01）。1 年后两组FPG、2hPG、 HbA1c比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 社区糖尿病管理对 2 型糖尿病防治具有积极作用，能明显降低血糖水平。社区糖尿病管理模式是有效控制糖尿病发生发展的重要举措。

糖尿病社区管理；2型糖尿病；血糖

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由环境、遗传等因素相互作用引起胰岛素（insulin ，INS）分泌绝对或相对不足，靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志，症状为多饮、多尿、体重减轻，神经、心脏、血管、视网膜、肾脏等组织慢性进行性病变，甚至引起重要器官功能缺陷及衰竭。中国糖尿病患病率近年有明显上升趋势，其中2型糖尿病比例高达90%～95%[1]。糖尿病属于终身慢性疾病，要实现良好血糖控制，不仅需要药物，更需要患者从饮食、运动、情绪等方面进行综合调理[2]。

糖尿病社区管理是由政府、卫生部门、医疗组织、患者、家属等多方参与形成的一种新型医学管理模式。笔者对60 例 2 型糖尿病高危患者实行社区随访、健康教育、生活方式指导、个体化药物治疗等社区糖尿病强化管理模式，有效减低血糖指标，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取通化市新站社区120例2型糖尿病患者为研究对象，患者满足条件为：2010 年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准，FPG≥7.0 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5 mmol/L[3]。血糖及糖化血红蛋白值由本社区生化室化验静脉血标本测得。将其随机分为研究组和对照组，研究组 60 例，男 32例，女 28 例，年龄 63～78 岁，平均（68.3±6.5）岁；对照组60 例，男30 例，女 30 例，年龄 61～80 岁，平均（68.1±6.6）岁。患者病史均≥5 年。120例患者FPG 均异常，有轻微症状，不影响正常活动，无明显并发症。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者药物治疗方法相同，根据病情选择服用降糖药物和/或皮下注射胰岛素。

1.3 社区糖尿病强化管理模式

对照组患者仅给予建立健康档案，研究组患者在对照组的基础上采用社区糖尿病强化管理模式，为期 1 年。1 年之内对研究组患者实行社区随访、健康教育、生活方式干预、用药指导等管理措施。

1.3.1 建立健康档案

由社区医师入户，为社区糖尿病患者建立健康档案。全面掌握所有患者一般情况、家族史、遗传史、生活习惯、用药情况、并发症、联系方式、追踪访视记录等内容。对本组全体患者资料实行计算机档案管理，对研究组患者制定针对性诊疗及健康教育计划。

1.3.2 社区随访

社区医师对研究组 60 例 2 型糖尿病患者进行随访，随访方式包括（1）门诊随访：利用患者就诊时进行随访。（2）电话随访：对能进行自我管理且本次随访没有检查项目的患者，采用电话方式进行随访。（3）家庭随访：社区医师根据患者情况定期上门进行面对面家庭随访。（4）集体随访：社区医疗团队在社区定点定期开展讲座、义诊等糖尿病健康教育活动时随访。随访内容包括（1）了解患者病情、不适症状及生活方式，如有无吸烟、饮酒、睡眠质量、情绪及家庭社会关系等。（2）药物治疗：了解患者药物使用情况，评估药物治疗效果及不良反应。治疗效果不佳者，督促其到综合医院调整治疗方案。（3）非药物治疗：了解患者饮食、运动现状，并根据血糖结果进行调整。（4）测量FPG、2hPG、HbA1c、体质量、腰围等。（5）指导患者自我管理能力，如服用药物、饮食、运动、自我监测血糖、血压的技能，识别危重警告信号及自我救治技能等。

1.3.3 健康教育指导

对研究组 60 例糖尿病患者定期开展讲座、义诊、发放糖尿病手册、观看视频等健康教育活动。健康教育内容包括（1）合理饮食：饮食是治疗糖尿病的基础，督促患者控制每日摄入食物总热量，均衡各种营养物质，限制糖类、脂肪的摄取，以蔬菜、水果、豆类食物为主；限制高脂肪、高胆固醇及食盐摄入；坚持少量多餐，避免过度节食、全素食，防止低血糖和营养不良。每天喝 6～8 杯水，养成有规律的饮水习惯，防止高粘血症及血栓形成。（2）适量运动：运动是糖尿病综合治疗的重要组成部分。坚持适量、规律运动有利于提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者胰岛素抵抗。可选择性进行羽毛球、散步、慢跑、游泳、骑自行车等运动项目。其中最安全的运动方式是步行，步行时需遵循三、五、七概念：“三”指每次走 30 min以上；“五”指每周活动 5 次；“七”指运动强度，即年龄与运动时心率/分之和为 170。（3）科学用药：专科医生根据血糖情况指导降糖药物的调整，药物剂量遵循个性化原则，禁止擅自换药、停药。注射胰岛素的患者应注意注射剂量的准确性及正确性。（4）自我监测：每周至少测量1次 FPG、2hPG， 每2～3月测量1次 HbA1c。由于糖尿病可引起神经、心脏、血管、视网膜、肾脏等并发症，因此患者应定期测心电图、检测血压、血脂、肾功、尿微量白蛋白、眼底、神经系统等内容。

1.3.4 重视家庭照顾

糖尿病患者长期生活在家里，家庭人员应鼓励患者树立信心，做好营养配餐，协助患者制定运动计划，保持和谐的家庭氛围，做好口腔、皮肤、足部检查及护理。糖尿病是终身慢性疾病，社区医生应为其争取最大程度的家庭、社会关系的支持。

1.4 评价指标

比较两组患者 FPG、2hPG、 HbA1c 监测情况。血糖及糖化血红蛋白值由本社区生化室化验静脉血标本测得。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行数据处理。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

经过为期 1 年的糖尿病社区管理，研究组2型糖尿病患者 FPG、2hPG、 HbA1c 均有明显下降，与基线值比较，差异有统计学意义（t=4.629，P＜0.01；t=2.749，P＜0.01；t=2.945，P＜0.01）；对照组 1 年后FPG、2hPG、 HbA1c 均有明显增加，与基线值比差异有统计学意义（t=3.731，P＜0.01；t=12.611，P＜0.01；t=2.672，P＜0.01）。两组患者 FPG、2hPG、 HbA1c 基线值比差异无统计学意义（P＞0.05），但经过1年管理后，2组患者 FPG、2hPG、 HbA1c 比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 管理前后2组患者FPG、2hPG、 HbA1c 比较

3 讨论

本组60例 2 型糖尿病患者经过为期 1 年的社区糖尿病强化管理后，FPG、2hPG、 HbA1c 均明显降低，而未经社区糖尿病强化管理的糖尿病患者FPG、2hPG、 HbA1c则明显上升，这说明本社区糖尿病强化管理模式能明显延缓2 型糖尿病的进展，并有可能通过降低血糖水平逆转血糖达标。综上所述，本社区糖尿病强化管理模式对于社区2 型糖尿病的防治具有积极作用，能明显降低血糖水平，预防2 型糖尿病发生、发展。

2011年中国糖尿病患者累计人数达1.5亿左右， 是全球糖尿病患者人数最多的国家[4-5]。该类患者需要长期服药、化验、治疗，占据了大量医疗资源。由于2型糖尿病患病特点及大量患病人数，大多数患者可在基层医院及社区进行常规药物治疗及血糖的监测。因而，社区医疗服务机构在2型糖尿病诊疗工作中起着重要作用。但由于社区卫生服务机构管理模式存在较大差异，不同社区医疗服务机构对2型糖尿病患者的管理模式也不尽相同。因此探讨糖尿病社区管理有效模式， 对2型糖尿病防控及并发症预防就显得尤为重要[6]。

[1] 王昕, 叶兰仙, 任建功, 等. 2 型糖尿病患者家庭功能调查与分析[J]. 中国卫生事业管理, 2009 (8): 557-560.

[2] 孔令磷, 张红菊, 丁娜, 等. 社区 2 型糖尿病患者自我管理行为研究进展[J]. 护理管理杂志, 20138, 13(3): 189-191.

[3] 陈衍宁. 生活方式干预对社区 2 型糖尿病的预防作用[J]. 医药前沿, 2014(19): 15-16.

[4] 孟朝琳, 李明子, 纪立农. 北京市三甲医院 2 型糖尿病控制现状调查分析[J]. 中国糖尿病杂志, 2012, 20(4): 267-269.

[5] 杨玉娇, 陈志刚. 一体化管理对社区糖尿病患者糖化血红蛋白和血脂的影响研究[J]. 中国全科医学, 2012, 15(4A): 1140-1142.

[6] 杨竹洁, 王稼颖, 陈亦如. 定期血糖监测对老年糖尿病患者血糖控制受益分析[J]. 中华全科医学, 2012, 10(11): 1751-1752.

（责任编辑：刘俊华）

Effects of strengthening community management on glycemic index of the patients with type 2 diabetes

SUN Mingjuan
(Xinzhan Community Health Service Centers in Dongchang District of Tonghua in Jilin Province, Tonghua 134001, China)

Objective To investigate the effects of the community management applications on blood glucose of patients with type II diabetes and provide the basis for the improving the development of community diabetes management model. Methods 120 patients with type 2 diabetes were randomly divided into experimental group and control group, 60 cases in each group. The given medicines of the 2 groups were the same .However, the experimental group received community follow-up, health education, lifestyle guide, medication management and but the control group were not received. The results of FPG, 2hPG, HbA1c of two groups were compared. Results After 1 year of the management, FPG, 2hPG, HbA1c were significantly reduced in the patients of the experimental group, with statistical significance (P＜0.01) and the difference between the baseline value; after 1 year the levels of FPG, 2hPG, HbA1c in the patients of the control group were significantly increased compared with that of the experimental group with baseline values. The differences was statistically significant (P＜0.01). 1 years later, FPG 2hPG, HbA1c of the patients of the two groups had a statistically significant difference (P＜0.05). Conclusion The community management of diabetes prevention and treatment of type 2 diabetes has a positive effect, which can significantly lower blood sugar levels. Strengthening community management of diabetes is an important measure to effectively control the development of diabetes.

diabetes community management; type 2 diabetes; blood glucose

R473.2

A

1674-490X(2014)06-0061-04

2014-11-24

孙明娟（1978—），女，吉林通化人，主治医师，主要从事内科临床。E-mail: thsmj@sina.com