我国残疾人社区康复管理的发展进程回顾

傅青兰 方玉飞 林赛娟

1宁波卫生职业技术学院，宁波，315100；2宁波市第二医院，宁波，315000；3宁波市大榭开发区民政局，宁波，315812

残疾人是社会的一部分，2010年世界卫生组织《社区康复指南》的数据显示，全球人口中有超过10%是残疾人，其中发展中国家的残疾人占80%，而世界最贫穷人口中有15%-20%是残疾人[1]。可见，残疾人问题不仅是关乎健康的问题，同时也是影响社会稳定和谐发展的问题。社区康复是国际社会提倡的残疾人发展策略，是解决残疾人获得卫生保健保健、教育、就业和社会融入等方面平等机会和服务的一个重要途径，是解决残疾人回归社会的必由之路[2]。社区康复的管理工作是指导和推进残疾人社区康复工作的关键。

1 我国社区康复的发展进程

我国的社区康复自1986年开始起步，至今已经经历了27年的探索和实践，纵观这20几年的发展，社区康复在我国经过了4个发展阶段：

1.1 1986-1990年社区康复起步阶段

1986年，我国组织10余名医务工作者参加了由世界卫生组织举办的“现代康复原则、计划、管理研讨班”，成为我国社区康复工作的第一批管理骨干。同年年底，国家卫生部在广东、内蒙古、吉林、山东开展了社区康复试点，标志着社区康复在我国的正式开启。1988年，“中国残疾人事业五年工作纲要”中将抢救性3项康复纳入实施[3]。

1.2 1991-1995年社区康复试点阶段

随着《中国残疾人事业“八五”发展纲要》等国家计划推广社区康复要求的提出，各省、自治区、直辖市都进行了社区康复试点。八五期间”全国共有62个县进行了社区康复示范工作。1990年12月《中华人民共和国残疾人保障法》的颁布，使残疾人社区康复有了法律保障。

1.3 1996-2005年社区康复推进阶段

《中国残疾人事业“九五”发展纲要》实践了一批重点工程，使残疾人普遍得到康复服务，为探索了社区康复的社会化服务模式。《中国残疾人事业“十五”发展纲要》更加突出社区康复的社会化，实施范围更广，内容更细致。此阶段全国621个市辖区、1086个县(市)开展了残疾人社区康复工作[4]。

1.3 2006年至今社区康复与社区卫生服务结合的新阶段

根据《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》国家计划和2005年国务院《关于进一步将残疾人社区康复纳入城乡基层卫生服务的意见》，社区康复正式融人社区卫生服务。《社区康复“十一五”实施方案》提出这一阶段的目标是建立依托各级各类康复机构、社区和家庭的服务模式，在全国80%的市辖区和70%的县开展规范化的社区康复服务，为2000万残疾人提供社区康复服务[5]。

纵观我国社区康复的发展进程：发展范围上，已经由点到面的铺盖；发展步骤上，已经由城市到农村发展；康复理念上，已经从模糊的国外理论的理解到结合中国国情的实践；工作内容上，已经由抽象的医疗康复逐渐向具体的综合性康复服务发展[2]。

2 国内残疾人社区康复管理的方法

在我国，社区康复的管理涉及到政府、民政、残联、卫生、教育、财政多个部门的工作。社区康复的开展由于受到各地资源不均等的限制，也存在地区不同的差异，各个地区结合当地实际情况实施的个性化管理。

2.1 政府支持并依托福利机构的社区康复管理

在中国，政府民政部门向残疾人群体所提供的社区康复服务，主要是依托福利机构的康复服务，惠民救助和福利企业3项工作。福利院是社会福利事业的主要体现，主要有3种形式：儿童福利院、社会福利院和老年福利院。由国家民政部门举办，国家给予经费。福利院中配有康复治疗部，实行养、治、教相结合的康复服务。解决残疾儿童和老年人的康复问题是在进行健康干预并使其能自理生活的同时，又给予职业教育和技能培训。社会福利院由政府民政部门拨款，在充分与救助政策配合下，各地民政局的社会福利科负责审查办院资格及日常监管，并通过募集公益资金启动残疾人康复计划。

目前全国农村五保供养机构近35000家，供养人员149万；社会福利院1490家，供养人员数10万；儿童福利机构269家，供养人员3.4万；精神病人福利院153家，供养人员2.9万[6]。这些集中供养的人员中相当一部分是残疾人，特别是儿童福利院和精神病人福利院基本上全部是残疾人。

民政部门仍是目前残疾人社区康复管理的主要部门，残疾人依靠民政部门的相关政策、文件支持，在社区享有残疾人的康复权利。

2.2 依托社区卫生服务的社区康复管理

虽然民政部门是残疾人康复工作的政府主管部门，但卫生部门是开展社区康复的主要专业技术力量。依托社区卫生服务的社区康复形式，是我国卫生部门的主要管理形式。社区卫生服务是融预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术服务六位一体的健康服务体系[7]。社区康复作为社区卫生的服务职能的一个组成部分在我国开展仅仅10多年时间，但却是让社区卫生服务扎根社区的一项重要民心工程[8-9]。城市社区卫生服务中心之所以是开展社区康复医疗的关键是因为：①社区卫生服务中心位于三级社区康复网络的中间。对下直接指导社区卫生服务站，对上连接区市级医院。②社会卫生服务中心位于社区。它连接家庭，便于残疾人接受康复医疗，利于开展早期和家庭康复。③社区卫生服务中心是社区各种康复资源交汇之处。目前残疾人康复管理的主要是以依托社区卫生服务的社区康复模式。其网络管理的主要形式有：

2.2.1 四级网络模式。即市级医院——区医疗中心——社区卫生服务中心——社区卫生服务站，是社区康复卫生服务的理想模式。这种模式有合理的卫生资源配置，有雄厚的医疗力量支持，适用于三级医疗、预防保健网络健全的大城市[10]。如上海市第一人民医院康复医学科与社区卫生服务中心合作，建立了社区康复点，长期组织康复专业技术人员在社区为残疾人及慢性病人进行社区康复服务。

2.2.2 三级网络模式。即社区卫生服务中心(康复医学科)——社区卫生康复服务站——家庭病床。这种模式较为便捷，可以具体地开展残疾人康复工作，但由于受到社区康复技术资源紧缺的影响，较难保证康复的质量，需借助综合性医院的康复医疗力量。综合医院与社区康复站建立协作关系，一般急性期患者在病情稳定后转入社区进行康复治疗，社区处理不了的问题或病情反复的患者可转诊至上级康复机构[11]。

综上所述，目前以康复医学科为骨干，卫生站为平台，家庭为基础，三级医院对口支援和双向转诊为技术支持，四级康复网络的工作模式，是目前我国社区康复的主要模式[12]。社区卫生服务中心的康复站点，由专业的康复团队为残疾人提供康复服务，能有效地提高患者的生存质量和自理能力，为肢体残疾人重返社会提供有力的支持和保障，也非常符合心理—生理—社会的生物医学模式[8，13]。

2.3 残联直属的残疾人康复医院(中心)管理

中国残疾人联合会是国务院批准的全国残疾人事业组织，是半官半民性质的综合性事业组织。作为残疾人的主管部门，残联的工作主要是为残疾人服务，维护残疾人在政治、经济、文化、社会和家庭生活等方面同其他公民平等的权利。其在残疾人社区康复上的管理做法主要有：

2.3.1 直属康复医院管理模式。在国内，各市(区)都设有残疾人联合会，残联根据本地医疗资源和残疾人情况直属设有一个公益性事业单位残疾人康复中心。大部分的康复中心都是以综合性的康复为主，针对残疾人开展脑中风、脑外伤、骨与关节损伤、烧伤、脊髓损伤等康复治疗科目，还有假肢装配、矫形器制作、辅助器具适配等康复服务项目。康复医院在残疾人康复工作的管理上主要采用医院管理模式，以残疾作为康复管理的分类类别，服务形式上采用采取住院和门诊及上门随访3种形式。为残疾人员提供医疗康复、职业康复和社会康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能、生活自理能力和职业劳动能力，促进残疾人全面回归社会和重返工作岗位。同时，很多城市的残疾人康复中心康复对象和管理模式比较单一，如广东省惠州市残疾人康复中心主要对三类残疾儿童(聋儿、智障儿童、脑瘫儿童)实行“社会保障型”模式的社区康复管理，对家庭经济困难的残疾儿童实施康复救助。

2.3.2 基层康复站管理模式。基层康复站主要由残联举办，社区提供场地，残联配备设备，形成一定的产业化运作。如南京白下区石门坎康复指导中心，每个指导中心配备2个康复训练员，工资由社区、中心、残联共同支付，接受指导中心统一调配，基层康复站的服务经费由残联统一下拨。近年来，基层康复站还承担起残疾人辅具评估和发放的工作。由残联出资，借助基层康复站平台，向残疾人免费资助辅助用具，提高了残疾人生活质量。

2.3.3 残联与社区医院合作管理模式。地方残联有时借助于社区医院的康复场所和康复技术力量，与当地社区医院合作，由残联出资购买康复设备，社区医院提供残疾人康复场所和康复服务。这是一种新型的、两部门合作的，并充分利用各自康复资源的社区康复管理模式。如宁波市江北区残联与宁波市第九医院(原江北区人民医院)合作，残联出资帮助医院康复医学科配置康复设备和部分培训经费，医院负责指导江北区各社区服务点的残疾人社区康复工作，残联也将个别残疾等级高或脑瘫儿童的康复工作直接交给医院[14]。

2.4 以特教学校为主体的残疾人教育康复管理

特殊教育学校是指由政府、企业事业组织、社会团体、其他社会组织及公民个人依法举办的专门对残疾儿童、少年实施义务教育的机构。在管理上，特殊教育学校是根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国义务教育法》、《残疾人教育条例》结合实际情况制定学校管理章程。特殊学校主要招生对象是适合在校学习的义务教育阶段学龄残疾儿童、少年。根据1998年教育部出台的《特殊教育暂行规程》的独立，通过在校的学习，使残疾儿童掌握一定的文化知识和基本技能，掌握一定的生活、劳动能力，树立自尊、自信、自立、自强的精神，并向当地校外残疾人工作者、残疾儿童、少年及家长等提供教育、康复方面的咨询和服务[14]。如宁波市海曙区达敏学校，被称为“中国特教样本”。学校隶属于宁波市教育局行政管理。学校在对智障儿童的教育管理上突出“社会融合”、“回归社会”的康复目标，每周有一个半天将课堂搬到社区教学，场地和教师在内的学校资源也向社区开放，形成了“学校课堂与社区课堂相结合”的教学模式和“双向参与，共同管理，相互支持”的管理模式。同时，特教学校的管理还受到了海曙区许多单位、企业、机构的支持，形成了一个社会支持系统，酒店、药房、银行都是达敏学校的课堂，只要学校有需要，街道、社区都提供充分的教学支持。在这样的教育和管理模式下，智障儿童的生活能力和劳动技能得到了很大的提高。这种社区康复的管理理念正是与国际上最新的融合教育、赋权、社会融合一体的社区康复理念达成一致，其在管理中多个部门多个系统相互配合也与社区康复演变进程相吻合。达敏特教学校是残疾人教育康复中比较成功的案例。

2.5 社会力量为主体的民办的残疾人康复管理

很多城市在当地残联的监督下，利用社会力量，根据残疾人的特点专门开设专科康复，以杭州市为例，杭州聋儿康复中心、爱心聋儿语训中心、启明星自闭症儿童康复中心、康乃馨自闭症儿童康复中心等多家单位。这些民办康复机构的服务对象是面向社区的残疾人，以儿童为主，在管理上要求在残联备案，接受残联监督检查，向残疾人群提供专业的康复服务和社会支持。解决了公办残疾人特别是儿童康复机构少、残疾儿童康复难的问题，是残疾人社区康复的另一补充群体。

总结国内社区康复的具体做法，基本围绕政府层面的政策引导，民政部门以福利救助、社会福利院形式开展社区康复管理服务；卫生部门主要将社区康复纳入公共卫生服务，依托社区卫生服务进行社区康复管理；残联主要通过维护残疾人的各项权利，通过组建公益性的康复中心作为社区康复管理的主要方法；教育部门通过设立特教学校践行残疾人社区康复管理；社会公益力量也参与到社区康复的管理工作中。

3 我国残疾人社区康复管理的特点

尽管我国社区康复起步较晚，但在中国国情基础上不断摸索，逐渐由单一医疗模式向社会综合模式发展。我国社区康复的管理特点为政府引导、自上而下、多部门参与。各部门需根据自身的工作范围和权限，有效利用国家政策法律支持，为残疾人提供多方位服务。从医疗康复到职业康复、教育康复、福利救助，逐渐形成自己的一套服务管理体系。促进残疾人康复事业的常态化发展，为2015年实现残疾人“人人享有康复服务”提供有效保障。

[1]World Health Organizatio．CBR Guidelines：Introductory Booklet[R]．Geneva．2010.

[2]银芳，付克礼，池俊常，等.国际社会康复理念在我国农村康复合作项目中的应用[J].中国康复理论与实践，2011，17(7)：619-621.

[3]张金明，赵悌尊.国际社区康复发展趋势及对我国社区康复工作的思考[J].中国康复理论与实践，2011，17(2)：184-186.

[4]郭悠悠，刘林.残疾人社区康复的历史与现状[J]．中国农业大学学报，2011，(81)：154-161.

[5]中国残疾人联合会中华人民共和国卫生部．关于印发《关于进一步将残疾人社区康复纳入城乡基层卫生服务的意见》的通知[EB/OL]. [2005-01-19]. http：∥www．edpf．org．en/Kangf/content/2005-01/19/conteut-75763．htm

[6]中华人民共和国民政部. 民政部出席新闻发布会介绍中国残疾人事业发展状况[EB/OL]. [2008-09-08]. http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/200809/2008 0900019775.html.

[7]Drum CE，Peterson JJ， Culley C，et al. Guidelines and eriteriafor the implementation of eommunity-based health promotion programs for individuals with disabilities [J]. Am J Health Promot.2009，24(2):93-101.

[8]张鸣生，朱洪翔，许伟成，等.广州市社区卫生服务中心社区康复建设对比研究[J].中国康复医学杂志，2010，25(12)：1185-1187.

[9]沈永梅，王彤，刘起展，等.社区康复建设的设想[J].中国康复医学杂志，2007，22(8)：743-744.

[10]张鸣生.城市社区康复医疗的组织网络、基本设施与效益[J].中国康复医学杂志，2003，18(3)：184-186.

[11]李艳，史琤莉，张长杰，等. 社区康复在残疾人康复体系中的意义及发展现状[J]. 中国康复理论与实践，2012， 18(2): 190-192.

[12]赵林．社区持证残疾人康复现状与需求调查分析[J]．中国康复理论与实践，2009，15(8)：790-791.

[13]周新建，先元涛，田荣平，等.社区康复经济学分析[J].中国全科医学，2011，14(8)：2830-2832.

[14]华丽，叶天惠，汪红玲. 对脑瘫患儿实施社区引导式康复训练的实践[J]. 2012,27(9)：71-72.