超声科医疗纠纷原因及防范探讨

余莉青 胡伟为 胡凯为

1浙江省立同德医院，杭州，310012；2浙江医学高等专科学校，杭州，310053；3浙江泽厚律师事务所，杭州，310012

目前，临床科室仍然是医疗纠纷的重灾区，而超声科也面临着越来越严峻的医疗纠纷状况，不但纠纷数量越来越多，有些纠纷的性质还较为严重。为加强超声科医疗纠纷的防范，有必要按产生原因将其归类，并采取相关应对措施。

1 超声科医疗纠纷的原因类型

1.1 患者焦虑型

早已有研究指出，患者普遍存在各类心理精神障碍，其中最常见的是焦虑障碍和抑郁障碍，而且往往以突出的躯体不适掩盖了情绪症状，造成漏诊和误诊[1-3]。这种精神障碍导致患者认知、情绪和行为异常，极易与医务人员发生冲突，从而引发医疗纠纷。这类医疗纠纷可称之为患者焦虑型。有研究表明，躯体症状严重、女性、年龄小于40岁、受教育程度低是危险因素[1-4]。

超声科这类医疗纠纷一般由患者的等候引起。①等候时间长。随着超声技术的发展，其临床运用越来越广泛，开展的诊疗项目也越来越多，但医务人员的数量并没有相应增加和补充；超声具有操作和诊断合二为一的特性，边操作边诊断，费时相对较长。因此，在超声诊疗中，患者排队的情况越来越严重。排队等候容易引发患者不良情绪甚至诱发和加重精神障碍。排队等候在门诊B超中最为常见和突出，等候时间长，长长的队伍以及嘈杂的环境加重了患者情绪的恶化。若再发生插队现象，除了患者之间会引起纠纷，患者可能还迁怒于医务人员。②等候情况特殊。妇科及早孕患者在行超声检查时需要膀胱充盈，患者常因上床后发现膀胱充盈欠佳，需喝水憋尿后再行检查，个别患者甚至须多次憋尿；中后期妊娠患者，特别是行四维超声检查时，可因胎儿位置欠佳，须活动使胎儿位置改变，再行检查。这些都会引发、加剧患者的不良情绪，甚至导致医疗纠纷。

1.2 服务态度型

实践中，医务人员服务态度不好、解释不到位而引发的纠纷较多。如关于憋尿或排尿，医务人员解释过于简单，或语气生硬，患者难以理解和接受。又如夜间门诊，夜班医务人员由于没有得到良好休息，如果不能以高度的责任感和良好的修养克制自己的不良情绪，很可能在言语和操作上出现服务态度问题，而夜间门诊患者病情往往较为紧急，内心也非常着急，医患两方面因素叠加在一起，很容易引发医疗纠纷。再如，医务人员因繁忙或其他不顺心事务交织在一块时,常常态度生硬,或者由于科室间配合不够默契而相互指责，进而对患者发泄不满，最终引发纠纷。

1.3 医患沟通型

有研究指出，医患沟通不当所致医疗纠纷非常常见，可达纠纷总数的60%[5]。超声科有其医患沟通方面的特殊问题。如护理人员在分诊时没有问清检查项目，没有妥善安排检查顺序，没有妥善告知患者相关事项，如腹部检查患者须憋尿及憋尿程度、阴道检查患者须排尿等。另外，妇产科超声检查的一些特殊情况，如黄体破裂、宫外孕、卵巢扭转或阴道出血等，患者病情危急，若还按部就班地排队，患者及家属难免产生不满情绪；而若安排此类患者插队就诊，在没有沟通好的情况下，容易引起其他排队患者的不满。再如划价收费，可能由于检查单的项目和划价收费的项目不一致,需要补费或者退费，容易引发患者不满；或者由于医保对检查项目的限定，而患者又想超范围检查，此时医务人员解释不到位，便可能引起纠纷。

1.4 诊断结果型

由于超声医师诊断时不够细致或结合临床资料不足导致误诊和漏诊而引起的纠纷，或者事实上虽然没有误诊和漏诊，但患者指责医师存在这方面的问题而引起的纠纷，都可称之为诊断结果型医疗纠纷。特别是产前超声诊断，超声只是胎儿畸形筛查方法的一种，不可能100%检出，但患者一方面不了解这方面的知识，另一方面无法接受畸形儿这样严重的后果，故而往往以产出畸形儿的后果来推断超声诊断存在过错，要求医疗机构承担责任。此类医疗纠纷诉讼中，法院认定医疗机构存在过错的常见情形有：①未尽告知义务，产前超声检查前未告知检查的局限性，检查后未告知受检胎儿某些部位显示不清以及如何进一步检查；②未尽注意义务，检查时注意力不够集中，未发现应该发现的畸形；③虚假、不实宣传，不恰当地宣传仪器的先进性和诊断的准确性，使患者产生误解，认为畸形可100%检出。

1.5 侵害隐私型

患者的隐私包括不愿被人看到的身体部位和不愿被人知道的事情两方面，超声科医务人员在工作中经常会遇到这两方面的问题。如检查时遮挡不到位，导致患者隐私部位暴露在其他患者视线之内，或隔音效果不好导致医患之间的交谈被其他无关人员听到，都会构成对患者隐私的侵害。特别是男医师对女患者进行隐私部位的超声检查，容易产生侵害隐私的纠纷。

2 超声科医疗纠纷的防范

2.1 总体思路：加强医院服务管理

把患者视为消费者，把医疗视为服务的理念已经越来越深入人心，但还有待进一步加强。按照这一理念，提高医院服务质量，进而增进患者的积极消费情感，最终提高患者的就医满意度，医疗纠纷自然会减少。医院服务质量可分解为环境主导、医生主导和护理人员主导的服务质量3个因子。其中，后两者对满意度的影响较为直接和重要；而积极消费情感的影响远远大于消极消费情感对患者满意度的影响[6]。因此，应特别重视和加强医生和护理人员的服务，特别重视良好沟通等引发积极消费情感的因素。

2.2 改善就医环境

在医院服务接触质量的3个因子中，环境因子的影响力虽然较弱，但它的改善较为容易做到，因而对减少医疗纠纷往往能起到立竿见影的效果。超声科尤其应该考虑改善患者等候状况，以减少患者焦虑型医疗纠纷。研究发现，被人们感知的等待比实际的等待更重要。在医疗力量有限的前提下，可以从患者心理感知层面进行排队管理。感知管理的具体做法为：①加强排队秩序管理，确保排队等待的公平性，如应用电子叫号系统，出票并通过显示屏显示患者姓名和呼叫待检患者，做到秩序井然；②尽可能地做到准确告知等待时间，如为患者初步估计等候时间，对靠后的患者，征求其意见，如无紧急情况，可让其考虑改日再来，并为其做好预约工作；③播放内容轻松愉快的视频、摆放常见报刊杂志等，让患者在等待期间有事可做，转移其注意力，使其心态平和；④播放音乐、布置外墙背景等，营造较为舒适、轻松的等待环境；⑤医务人员带头遵守秩序，杜绝安排插队。

2.3 改善服务态

要防范服务态度型医疗纠纷，自然要改善服务态度，尽量做到如下几点：①尊重患者，在平等对待、一视同仁的基础上，要特别尊重患者的人格；②理解患者、换位思考，如对患者因患病而脾气暴躁、甚至无理取闹等，医务人员要心胸豁达、宽容；③善于聆听，如点头会意，随同感慨；④改善体态语言，如目光自信、面带微笑、精神饱满、轻轻安抚。

2.4 加强医患沟通

2.4.1 通过宣传增强对患者的正确引导。 心理学认为，个人态度、观点、信念等的不同会造成沟通障碍。人们在沟通时，往往会把自己的主观态度掺杂进来，影响沟通的质量。因此，要通过宣传增强对患者的正确引导。

卫生行政部门要通过媒体向大众进行超声常识、医疗法规的宣传。例如，让大众知道，产前超声诊断不是无所不能的，既不能在诊疗范围方面无所不能，也不能在准确率方面做到100%，因为胎儿畸形筛查是一个系统工程，它包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等一系列措施，即使采取全部措施，也做不到100%检出胎儿畸形。此外，产前超声检查是分层次的，一、二级医院一般只开展Ⅰ、Ⅱ级产前超声检查。Ⅰ级产前超声检查主要对胎儿的生长发育进行大致评估，为产科临床提供一些有意义的诊断依据，不以检测胎儿畸形为目的；Ⅱ级产前超声检查(即超声产前筛查)应诊断的严重畸形限于《产前诊断技术管理办法》附件6《超声产前诊断技术规范》规定的无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全6类。医疗法规方面，让民众了投诉、和解、行政调解、社会调解、仲裁、诉讼等纠纷解决途径和相关步骤程序，引导患者充分利用“医疗投诉”途径以及请求医疗纠纷调解委员会等“第三方”机构进行调解，以使问题尽快得到解决。上述内容也可通过纸质版画或动画视频的形式，在超声科过道上进行宣传。

2.4.2 关心医务人员。医务人员的个性因素也可影响医患沟通，管理者应该采取措施减少其负面影响，确保沟通的准确和及时。如对性情较为急躁的医务人员，应多加关心和开导，使其尽量减少不良情绪；在诊室安排方面，可让其与性情温和的医务人员在同一个或相邻诊室工作，这样可以让性情温和的医务人员影响和指导性情急躁的医务人员。尤其需要关心女性医务人，女性医务人员由于要承担更多的家务，再加上夜班影响睡眠，工作压力较大，月经来潮期间尤其如此。因此，对女性医务人员，在其月经来潮期间，可适当降低其工作强度，甚至通过换班，让其得到休息。

2.4.3 正确履行告知义务。例如超声产前诊断，应该对孕妇及其家属明确告知产前超声诊断畸形儿技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇及家其属充分理解产前超声检查结果的不确定性，即超声检查不能发现所有的胎儿畸形。具体可参照中国医师协会超声医师分会发布的《产前超声检查指南( 2012)》，将产前超声检查的时机、级别、适应征、内容、检出率等，充分告知患者。

2.5 提高技术水平

对超声诊断医师要进行培训，培训合格后才可从事此项工作。报告书写要规范，不要把未发现问题报告为“正常”或“未见异常”，否则容易引起纠纷。对诊断中可疑的情况不宜草率下结论，应建议进一步到上级医院检查。只有技术水平符合要求，才能从根本上防范诊断结果型医疗纠纷。

2.6 增强法律意识

增强医务人员和医疗机构的法律意识，对所有类型医疗纠纷的防范均有重要意义。①增强责任意识。加强对医务人员行政责任、民事责任和刑事责任的宣传教育；加强院内纪律，赏罚分明，需要承担法律责任的，绝不袒护姑息，以实际行动促成责任意识的养成。②加强证据意识。保存好检查资料和知情同意书，特别是图像资料，这是事后评判诊疗是否得当的关键证据。必要时进行录音录像，以更加全面地保存证据。所谓必要性，可从两方面加以判断：事态紧急，比如纠纷已起，患者及其家属辱骂甚至殴打医务人员时；病情重大，或者患者极有可能对诊疗不满，一般的证据如病历资料等不足矣防范医疗纠纷、维护医务人员合法权益时。注意录音及录像不得侵害患者隐私，特别是录像，对暴露患者隐私部位的诊疗过程，除非征得患者同意，不可录像。③加强规范意识。首先，设备和人员要符合规定的条件；其次，操作要符合规定的程序；第三，要履行好转诊及随访义务，发现超出自己诊疗范围的可疑病例，应立即转诊到经许可开展此类诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。④尊重患者的权利。尊重患者的权利是医务人员要遵守的职业道德，也是医务人员应当履行的法定义务。在医疗实践中，医务人员应注意以下几点：第一，尊重、保障患者的知情权：除须履行好上述诊疗方面的告知义务外，收费划价、医保项目等的告知也要重视；第二，尊重、保障患者的隐私，这对减少隐私型医疗纠纷具有直接的作用，可采取的措施有，在做超声检查时用布帘遮挡，对于需要暴露隐私部位的，应做好解释工作，以取得患者配合，男性医师给女性患者实施超声诊疗时，最好有一名女性医务人员在场。⑤出现医疗纠纷时，医疗机构存在过错的，应积极主动地与患者进行沟通，承担相应责任；医疗机构不存在过错的，不要一味迁就患者的无理取闹，可聘请医疗纠纷方面的专业律师协助处理。

[1]叶瑞繁，耿庆山，区丽明，等．综合医院门诊病人焦虑、抑郁与躯体症状的关联研究[J]．中国临床心理学杂志，2009，17(4)：462-464.

[2]刘肇瑞，倪英，黄悦勤，等．综合医院门诊焦虑障碍现况调查[M]．//中华医学会精神病学分会. 第九次全国学术会议论文集．北京：中华医学杂志：英文版，2011．

[3]张明园．全球化和中国的精神卫生及其政策[J]．上海精神医学，2009，21(1)：1-6.

[4]王佳，王伟，程实. 我国医患关系管理的历史进程与未来展望[J]. 医学与社会，2013，26(2)：72-75.

[5]鞠民．从医疗纠纷产生原因剖析医患沟通的重要性[J]．现代医院，2009，9(9)：105-106.

[6〗方敏红．基于顾客消费情感的医院服务接触满意度研究[D]．杭州：浙江工商大学，2008.