单位制度变迁视阈下社会转型对医患信任的影响

任学丽

第三军医大学政治理论与人文社科系，重庆，400038

单位制度是指大多数社会成员都被国家组织到一个个具体的、由国家所建立的单位组织中，由这些单位组织给予他们社会行为的权利、身分和合法性，满足他们各种需求，代表和维护他们利益，控制他们行为的一种制度结构。单位制度变迁的重要表现之一是以国有企业下岗职工和进城务工农民为代表的长期定居于单位之内且彼此熟识的“单位人”，走出其原先所在各类单位组织，成为自由流动且相互陌生的“社会人”，由此构成了洞悉包括社会转型与医患信任嬗变等在内的中国社会变迁的独特视角[1]。改革开放以来，我国社会转型的重要表现就是从“熟人社会”转向“生人社会”。这种转型进一步引发了医患信任关系从互信到互不信的嬗变，造成了诸方皆输的不良后果。适应社会转型的新形势，重构医患信任模式，必须努力实现“人际信任”与“制度信任”的有机结合，使二者互补与促进。本文从单位制度变迁的视角对社会转型与医患信任嬗变的变动状况及应对策略进行探讨。

1 社会转型的重要表现是从“熟人社会”到“生人社会”

1.1 单位制度创建造就新型“熟人社会”

传统的中国社会是“一个熟悉的社会，没有陌生人的社会”[2]。那时无论是农村还是城镇，人们大多以血缘为基础聚居于某地，交往范围狭小、对象固定、交往时间长而且重复频率高，形成了以聚居地为主要载体的“熟人社会”。建国初期单位制度的创建打破了传统血缘界限，使城市居民都被组织进了各种形式的单位之中，打造了一个高度整合、低度分化的总体性社会。在同一单位内成员来自各地，彼此之间没有血缘关系，但以一次就业定终身为核心的刚性就业制度使他们一旦进入某一单位，大多共同终身就职于其中。“单位办社会”的施行使单位之内几乎应有尽有，众多单位成员共同居住在单位集体宿舍中，一般不用走出单位大院就可以满足自己包括医疗在内的基本生活需要，造成单位成员工作与生活领域的交叉。许多单位在解决职工夫妻两地分居和子女就业问题时采取内部消化的方式，夫妻、父子及兄弟姐妹在同一单位工作的情况不断增加。不同单位组织间横向闭合的结构和通过户籍及相关的福利保障等制度所形成的合力，也极大降低了不同单位成员及城乡居民之间的流动。这一切都使单位内部成员彼此熟识而亲近，使单位形成了一个以业缘为基础、以单位大院为主要载体的“具有浓厚伦理色彩的‘熟人社会’”[3]。因此，有学者曾指出“中国社会是伦理本位的社会，不仅传统中国是伦理社会，而且现代中国社会亦然”[4]。

1.2 单位制度变迁带来“熟人社会”到“生人社会”的转型

改革开放以来，单位制度变迁不断释放出大量的自由流动资源和自由流动空间，带来大量灵活就业、自由择业的机会和空间，使单位人不得不主动或被动离开单位，到社会中安身立业；使数以亿计的农民从土地束缚中解脱出来背井离乡进城务工，整个社会人员流动频率明显加快、流动范围迅猛扩张。同时，分离单位办社会职能改革迅速推进，单位大多不再为职工提供住房及医疗等福利，单位人只能走出单位大院到市场上去购买住房或医疗等商品或服务，分散到各个不同社区中去居住或享用。无论是在市场上还是在社区中，其交往和接触的对象多是素不相识的陌生人。这种情况同样适用于从各地涌入并散居于城市谋生的农民工。如果说改革前的单位组织是一种“封闭的熟人社会”的话，改革后的“去单位化”与“全球化”则共同造就了一个“开放的陌生人世界”[5]，人与人之间“建立长久联系的机会越来越少，路人偶遇型人际关系已经反末为本”[6]。具体到医患关系而言，许多单位医疗机构通过市场化改革从单位中分离出来，按属地原则移交地方政府管理，面向全体社会成员开放运营；大部分单位成员的医疗保障服务被以社会化的方式，交给众多地方定点医疗机构。在城市中，医疗机构或医务人员面对的患者不再拘泥于过去的单位同事或家属，大多是陌生人；患者能够前去求医问药的医疗机构或医务人员，也不再是固定的单位医院和医生而是有了多种选择。这样医患之间因诊疗活动而发生关系的确定性、重复性降低，不确定性、偶然性提高。作为人类社会中一项重要而基本的关系范畴，医患之间熟悉度锐减和陌生度剧增，成为“熟人社会”到“生人社会”转型的一个生动侧面。同时，随着各级农村医疗机构的快速衰落和村医的大量流失，传统医患信任模式的作用和影响范围也骤减。

2 医患信任格局的明显转变是从互信到互不信

2.1 单位制度创建延续医患互信传统

传统中国社会具有显著伦理特质，“人一生下来，便有与他人相关系之人，人生且将始终在与人相关系中而生活，如此则知，人生实存于各种关系之上，此种关系即是伦理”[7]。“熟人社会”里信任“并不是对契约的重视，而是发生于对一种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性”[8]。在此背景下，共同的生活空间和相似的生活经历，使医患之间存在着亲戚、朋友、邻居等多重关系，相互熟悉了解，因熟悉而信任成为当时具有普遍性的医患信任模式。医生出于乡土人情、村风民俗、名誉声望等考虑，会设身处地替患者着想，做出最有利于患者的诊疗判断；患者则由衷的相信医生的决策，即使面对某些因医疗活动特性导致的既存意外或潜在的可能风险，一般也不会怪罪或怀疑医生。此外，医患之间语言相通，思维和表达方式相近，沟通质量较高。这一切共同造就了我国医患间以熟悉、人品、声望等为基础的人际信任传统。

建国初期，国家在农村改造和组建了各级医疗机构，培养了大批既能劳动又能治病的乡村医生，使农民足不出村就能获得基本医疗保障，传统医患因熟悉而信任的模式得以历史地延续。在城镇，国家普遍采取了由单位承担职工医疗保障职能的做法，传统医患信任模式也基本得以顺利移植和延续。在单位医院中，医患双方通常都只是拥有单位职工身份的亲密“战友”或家属子女，交往对象范围相对固定、重复频率相对较高，医生基本能够掌握患者的病情、感受及其他许多情况，患者大多了解医生的品格、技术；长期共同生活在同一单位大院，不仅医患双方在语言交流、思维方式、行为模式等方面亦具有较高的相似性，彼此之间容易沟通和交流，而且具有较强政治性的舆论环境和伦理性的人文氛围，也会对医患双方的行为形成有力的无形约束。此外，单位职工的各项诊疗费用均由国家统一定价，由单位负责报销，单位职工没有医疗费用负担；单位医务人员的工资待遇、福利水平也由国家工资制度刚性规定，医务人员不可能通过乱收费等损害患者利益的方式谋取私利等，也为彼时医患人际信任中增添了几分“基于制度的信任”(即制度信任，Institution-Based Trust)的庄严色彩，形成了人际信任与制度信任相得益彰的基本格局[9]。

2.2 社会转型诱致医患信任危机

市场经济的深入发展越来越表明，医患关系发生变化的根源不在医患双方，而在于社会环境的变化[10]。随着“熟人社会”到“生人社会”的转型，大多数医患之间不再是共同生活、彼此熟识的乡邻或同事。“信任是一种脆弱物品，建立的过程缓慢而且费力，但是信任的损坏却非常容易而迅速，很可能因为一个细小的行动就会破坏信任”[11]。由于基于熟悉的传统医患人际信任加速失效，基于制度的新型医患信任尚未完全建立，二者衔接不力导致医患信任结构断裂，信任危机在所难免。

2.2.1 人际信任失效。在医患关系陌生化的时代中，传统村规族约、单位舆论等道德伦理原则对双方的约束力剧减。医疗市场化改革使许多患者功利性地把治病当作是出钱购买陌生医生服务的平常消费，要求更平等地参与医疗活动，医患关系发生消费主义转变。既然是消费、买卖，就会相互猜疑、防范，医患互信根基受到严重侵蚀。许多患者片面的把“看病难”归咎于医生服务态度和质量不佳，对医生的医德、医术心存质疑，从自愿被动转向积极寻求信息，以验证或推倒医生的诊断。许多医生为避免不必要麻烦、官司，也对患者保持高度戒备，事事力求不授人以柄。

2.2.2 制度信任受损。改革中先付费后治疗，以药养医、收入与病人挂钩、科室包干等政策被过分强化，部分医疗机构和医务人员的逐利动机被激活，逐利激情过度膨胀，大肆收红包、拿回扣、开大处方，医疗行业形象遭受重创引发社会集体不满[12]。许多患者特别是那些失去单位公费医疗庇护的患者，不了解国家公共卫生投入不足等背景条件，片面的把“看病贵”归咎于医生敛财，在医疗活动中本能地对医生开出的诊疗处方持怀疑态度。

2.2.3 医患沟通不畅。医学高科技设备大量涌入导致医疗服务中人性的失语和智慧的退化；对城市优质稀缺医疗资源的集中追捧，导致许多医院“一号(床)难求”，人满为患；作为持有不同道德观的“异乡人”，医患之间各有其道德诉求，却缺乏必要了解和共同语言[13]。于是，陌生医患间直接接触的渠道受到明显挤压，面对面交流的时间被大幅缩减，沟通效率和质量明显下降。由此可见，医患信任问题是随着社会发展而出现和演化的，实质上是一种社会转型问题。

3 人际信任与制度信任相结合是重建医患信任的基本途径

信任既包括“人对人的信任”，又包括“人对系统的信任”[14]。前者即基于熟悉的人际信任，后者为基于规范的制度信任，二者之间各有优势与不足。医患信任危机产生的根源在于人际信任加速失效，而制度信任尚未完全建立。新时期重构医患信任，必须努力实现人际信任与制度信任的有机结合，使其相互补充。

3.1“人际信任”的优势、不足与现状

“熟人社会”中“所有的社会道德也只有在私人联系中发生意义”[15]，医患信任的原始基础是“熟悉和过去的纪录”[16]。无论是在传统的“熟人社会”里还是在新型的“熟人社会”中，医患之间不是带有因血缘、地缘而生的乡邻情感，就是有因地缘、业缘而生的同志情意，其间的信任虽多少也有一定制度作基础，却主要还是这种信任的产生及维持“由于受到其所存在的场域规模的限制而具有明显的情感或者伦理色彩”，医生熟悉和关心患者，患者了解和尊重医生，医疗活动的内容通常不止于问诊看病，还会涉及谈心看人，医患互相信任纠纷很难出现[17]。然而与传统“熟人社会”的行为取向相适应，这种医患信任模式的运行逻辑是模糊的、欠规范的，是非规范性的[18]。随着“生人社会”的到来，流动范围的扩大和频率的提高，使人们不再被置于一个固定不变的社会背景中[19]，医患之间建立长久联系的机会越来越少，路人偶遇型的医患关系反末为本，医患交往的不确定性陡然增加，传统医患信任模式生存空间受到严重挤压，呈现出明显的式微之势，很难以再像过去一样独自撑起整个医患信任系统。

3.2 现代“制度信任”的优势、不足与现状

“熟人社会”到“生人社会”的转型，引发了人类社会生活的不安，促使人们“寻求一种对不安的答案”[20]。“生人社会”中面对人际交往的短暂性、匿名性和流动性等新特点，“对陌生人无感情的和普遍的信任要变得可信和有保证，就必须有其他因素作为媒介”[21]。这个媒介就是制度，制度就是人们找寻的消除或缓解“生人社会”各种不安的答案。制度可以增加社会、经济交换行为的稳定性和可预期性，从而减少非社会经济行为中的不确定性风险，促进人们之间的相互信任与合作[22]。新时期医患信任需要“从情感依据转到理性依据”[23]，寻求一种更为合理有效地信任模式——制度信任，即以制度安排使医患双方的行为“成为非任意性的或必为的”[24]。但是，如果医患信任只是简单地“从对以人为主的信任变为对抽象体系的过分依赖”的话[25]，也很容易导致双方特别是医方，一丝不苟地照章办事而忽视对患者的人文关怀。这时医患间即使能够形成信任，也多属于一种策略性信任。这种信任缺乏必要的情感和弹性，是“极度不确定的、易逝的”[26]难以承受风险、经受考验。到目前为止，由于医患新型信任模式赖以形成的各项制度基础尚不健全，或虽已建立但受许多医生和患者传统信任观念的抵制而运行不力，成效有限甚至被消解。

3.3 人际信任与制度信任相结合来重建设医患信任

信任是“稳定社会关系的基本因素[27]，在“熟人社会”向“生人社会”转型进程中，非但没有建立一种新型的信任机制，反而其传统根基也受到动摇[28]，导致社会信任结构断裂医患信任危机集中爆发。新时期重构医患信任模式必须着眼的有机结合和相得益彰。一方面，以法制为医患互信奠基。“凡存在法律的地方，人类的行为在某种意义上已成为非任意性的或必为的”[29]。法律作为具有普遍约束力的正式制度安排可以最大限度消除医疗行为的不确定性，降低医疗活动的风险性。为此，必须加强医疗法律度建设健全医疗保障体系，培育医患双方现代法制意识的培育，同时引导其形成和保持依法办事的行为模式，为医患双方合法权益提供更加刚性的制度保障和强劲的心理支撑。另一方面，以道德为医患互信铸魂。“行为是文化的函数”，人类的行为既由生物性结构决定，又由文化尤其是其中的价值观、信仰、习俗决定[30]。从“生人社会”中，参与具体医疗实践的医患双方各“有其特殊的社会关系及以此为依托的复杂的人文背景”[31]。这种差别感的弱化或消除，需要粘合医患双方的人性与人格，共同为医疗活动注入道德情感，为重建医患互信注入柔性灵魂支援，只有这样医患双方才能更好地实现共同诉求。

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