社区老年慢性病连续护理的研究进展

杨甜甜 周 艳 赵梦媛

吉林大学护理学院， 长春，130021

随着老年人口的增加，慢性病已经成为我国居民健康的头号威胁，慢性病死亡占到我国总死亡构成的85%以上[1]。老年人口中60%-70%患有慢性病[2]。由于老年人常有多种疾病同时存在，病程长，恢复慢，并发症较多，长期住院治疗对于大多数老年患者并不现实，加上目前部分医院为了增加经济效益，提高病床周转率，患者一旦度过急性期就提前出院，出院后的老年人大都选择在社区进行后期的连续护理[3]。社区护理已成为老年慢性病患者出院后连续护理服务的关键环节，它可以为老年慢性病患者提供及时、方便、经济的护理服务，同时缓解医院压力，合理利用卫生资源。

1 连续护理的概念与内涵

国内外在连续护理的概念上尚未达成统一。国外的文献中常见为“Continuity of care”，“Transtional Care”，“Coordination， Integration， Discharge Planning”，国内文献中常翻译为“延续护理”、“出院后护理”、“过渡期护理”等。Anderson Helms定义连续性护理为：不同医疗机构之间的患者照护的所有事件，包括时间、设施、服务机构、健康提供者和患者之间的协调和联系[4]。Gulliford定义连续性护理为：不同级别医疗机构服务者之间的合作、协调和信息共享的无缝隙链接服务[5]。美国老年协会定义连续护理是通过一系列的行动设计，确保患者在不同的健康照护场所受到的合作性与连续性照护，指从医院到社区及家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归社区或家庭后的持续随访与指导[6]。2007年美国国立卫生研究院的护理研究会(National Institute of Nursing Research，NINR)将连续性护理的内涵归纳为三大方面：信息的连续性；管理的连续性；关系的连续性，对出院的患者进行这三方面的连续性护理[7]。 其中信息的连续性是指不同健康机构保持患者信息的完整性，实现信息共享；管理的连续性指不同机构间护理计划的一致性和可获得性；关系的连续性指健康照顾者的一致性，保持护患关系的长期稳定。

2 社区老年慢性病连续护理的可行性和必要性

慢性病随着年龄的增长而增加，导致我国老龄化后的卫生负担加重。研究发现慢性病是老年人的主要健康问题， 患病率为67.13%。老年人就医根据就近原则，首选社区卫生服务站。社区服务站由于手续简单，就医方便，其服务满意率高于三级医院，老年患者逐渐转向社区服务站就诊[8]。 研究表明75%以上的老年人同时患有多种慢性病[9]，这就使得他们要面临不同的健康机构提供的服务，尤其是出院后仍然面临着很高的危险性，死亡率约占20%，其余30%生活能力下降，而出院后连续护理可以作为预防机能下降的有效方式。调查显示老年人患病期间更愿意在自己熟悉的社区环境中得到基础护理，这样可以提高服务满意度，降低医疗费用[10]。所以出院后社区提供连续性护理具有可行性和必要性。

3 社区老年慢性病连续护理的研究进展

3.1 研究病种

2011年第66届联合国大会预防和控制慢性病高级别会议首次对攻克心脏病、癌症、脑卒中、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等慢性病所采取的具体行动达成共识。这五大慢性病以老年人患者居多，不仅会拖垮国家的医疗体系，还会对国家的经济造成制动效应[1]。所以国内外的研究主要集中于这五大疾病，此外还包括老年痴呆、高血压、中风、心理疾病、临终病人、肌肉骨骼疾病等[11]。

3.2 研究内容

3.2.1 社区老年慢性病连续护理的认知。国内外对患者和医护人员的认知现状调查的侧重点不同。国内学者在于调查连续护理知识和技能的掌握程度，如陈海花等对101名心血管疾病患者出院后连续护理认知调查发现，患者对康复期延续护理的认知水平总体偏低，回归社区后难以实现持续的自我护理[12]。张岚等对护士开展慢性病连续护理的认知调查，表明护士并未建立起连续护理的理念[13]。国外研究主要围绕连续护理内涵的认知调查。如有调查显示，老年慢性病患者更重视社区连续护理中人际关系的连续性[14]，还包括不同学科健康提供者对连续护理的认知调查，在提供整体护理时，不同学科、不同机构护理人员之间缺乏信息的沟通，造成护理的不连续[15]。

3.2.2 社区老年慢性病连续护理的需求。国内外研究表明老年慢性病患者对社区连续护理需求较高[16-17]。国内患者的需求主要在于老年慢性病护理、预防和健康促进方面的服务，患者需要社区护理人员能提供关于饮食、药物、健康生活方式等方面的宣教，根据患者的疾病情况、家庭条件提供个体化护理[18]； 社区建立健康档案、健康教育的多样化、家庭病床服务及中医养生保健的需求较大[19]。国外患者的需求主要在于保持人际关系的连续性，强调护理人员的一致性，可以促进护患情感的维系，提高患者的满意度。患者需要得到一个整体的出院计划，以助于社区护士能够根据患者的需要提供灵活性的护理；实行网络化信息管理，患者需要社区得到关于自身疾病和价值观方面的整体信息[10]。

3.2.3 社区老年慢性病连续护理的模式。老年慢性病患者出院后，可在社区进行连续护理或居家护理。国外社区以连续护理团队的模式为主，参与人员包括全科医生、社区护士、药剂师、家庭医生、营养师、心理咨询师等多学科社区团队[20]。国内以社区护士为主，医院与社区的合作正处于探索之中。有学者研究老年慢性病护理小组，是由医院和社区的护士组成，使老年慢性病患者得到连续、高效的护理[21]。国内外社区慢性病管理模式包括社区定向服务模式、社区契约管理模式、临床路径管理模式、自我管理模式，但这些模式由于现有条件的限制，还没有广泛开展[19]。香港还成立了社区延续护理服务中心、日间康复中心、护士门诊等[22]。

3.2.4 社区老年慢性病连续护理的具体工作。服务内容主要围绕连续护理的3个核心要素进行，确保提供连续、协调的护理。国内外研究的社区服务内容广，涉及面多，包括一般日常生活护理，基础护理( 如注射、输液、换药、膀胱冲洗、皮肤护理等)，专业护理，个案护理，健康教育，心理护理，疼痛控制，康复护理(如脑血管意外后遗症患者的康复锻炼和指导)，生活质量评估等。对于癌症患者，还提供缓解性照料、症状护理。英国为肿瘤患者提供专科护理服务，包括放疗护理、临终护理及临终后家属护理等，并在社区开展慢性病管理项目，使患者能够自行解决因慢性病引起的情绪和躯体问题[23-24]。

3.3 研究评价

社区老年慢性病患者连续护理是适应社会老龄化和人们对健康需求增高的必然趋势，是一种新型的护理模式。国内外研究证明连续护理是一种安全、有效的干预方式[23-27]。2002年香港理工大学黄金月教授将连续护理模式引入香港，并对中国内地的社区慢性病患者进行干预，认为连续护理可以在中国内地得到推广应用[26]。社区连续护理使患者能在熟悉的环境中得到完整、系统的护理服务，做到医院和社区护理的有效衔接，保证整体护理的连续性，提高患者的生活质量，深化整体护理的内涵，使之得到充分的扩展和延伸。

4 存在的问题

4.1 社区连续护理研究不足

国内文献主要研究医院开展连续护理，进行出院后的随访和电话咨询，少数医院进行出院后连续护理干预，而对于社区开展连续护理研究不足。社区护士缺乏连续护理理念，对于出院后连续护理的具体职责和内容不明确，使连续护理的质量受到影响。

4.2 医院与社区连续护理缺乏有效衔接

社区在提供患者出院后的连续护理时，往往与医院的治疗护理不能很好地衔接，医院与社区连续护理之间没有统一的方案和护理模式，两者缺乏沟通和信息共享。部分医院虽然提供出院后连续护理，但只是医院单方面的干预，而社区也是单独进行基础护理服务，使得连续护理出现服务的重叠和断裂，造成资源的浪费，不能实现无缝隙护理。

4.3 社区连续护理体制不完善

我国连续护理处于探索阶段，对于连续护理服务的提供者、实施对象、内容、方式等还没有统一的标准，相关的法规不完善，且政府对社区支持不足，对社区工作者的补偿机制还不完善。社区医疗护理小组在实行连续护理时，由于老年慢性病患者记忆力下降、听力不好或认知障碍使得健康宣教受到影响，增加了社区护理的难度[25]。社区资源有限，社区护士得不到社会的肯定等都对社区连续护理的开展带来挑战。

5 结论

国内外大量研究表明连续护理对于降低再入院率和提高患者生存质量、健康自我管理能力等有明显帮助[26-27]。连续护理干预能够有效地提高脑卒中患者的日常生活能力，提高偏瘫患者对脑卒中相关知识的理解和依从性[28]。社区对老年慢性病患者的连续护理，不仅可以取得良好的经济效益，还可以提高患者的满意度[13]。

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