经腘静脉介入治疗左侧髂静脉压迫综合征伴血栓形成的临床应用

郑卫华,庹艳红,代 芬,雷红卫

(荆州市第一人民医院介入放射科，湖北 荆州 434000)

髂静脉压迫综合征(iliac compression syndrome,ICS)又称Cockett综合征或May-Thurner综合征，好发于左侧，主要由于腰骶椎的生理性前凸与右侧髂总动脉的前后夹挤和刺激，导致左侧髂总静脉壁增生和腔内粘连、狭窄，甚至闭塞，左下肢深静脉回流受阻易形成血栓[1]。本研究采用经腘静脉入路介入治疗左侧ICS伴血栓形成患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年2月至2013年3月间荆州市第一人民医院收治的左侧ICS伴血栓形成患者12例，其中男2例、女10例，年龄32～76岁，中位年龄58岁；病程1周至3个月不等；所有病例均表现为左下肢肿胀(大腿中段周径大于对侧3～6 cm)，其中合并浅静脉曲张5例，小腿皮肤色素沉着3例。

1.2方法

1.2.1术前检查 介入造影及治疗前均行盆腔CT薄层扫描+重建排除肿瘤或淋巴结压迫，左侧髂总静脉通过右侧髂总动脉与腰骶椎夹角处间距明显变窄，该处髂总静脉受压呈扁平状；行左下肢血管彩超证实左下肢深静脉有不同程度的血栓形成。

1.2.2下腔静脉滤器置入 采用Seldinger技术行右侧股静脉穿刺，先造影确定肾静脉及髂总静脉开口，再将腔静脉滤器释放至其间合适位置，以防止治疗过程中血栓脱落发生致命性肺栓塞。所用滤器为先健科技(深圳)有限公司Aegisy可回收腔静脉滤器。

1.2.3左侧髂-股静脉造影及溶栓 在超声引导下穿刺左侧腘静脉并置入5 F血管鞘，以多功能导管在超滑导丝的引导下由左侧髂-股静脉远段自下而上分段造影并通过狭窄或闭塞段到达下腔静脉，明确血栓的范围、侧支循环形成情况、管腔狭窄及闭塞的程度。经交换导丝引入溶栓导管至狭窄或闭塞段进行接触性溶栓。溶栓导管保留3～5 d，每日根据经导管造影情况调整溶栓导管位置。

1.2.4球囊扩张及支架置入 溶栓结束后再次造影测量左侧髂总静脉直径及狭窄范围，以选择合适的球囊及支架。以6～7 F血管鞘置换5 F血管鞘，将交换导丝通过狭窄段插至下腔静脉，引入球囊导管进行分段扩张，再引入自膨式支架至合适位置并释放，再次引入球囊导管扩张狭窄段并使支架贴壁，最后造影确定支架位置、膨胀状况及髂静脉是否通畅。术后1周持续应用肝素使活化部分凝血活酶时间维持在50～60 s之间，之后半年口服华法林使国际标准化比值维持在2.0～2.5之间。

2 结 果

ICS介入术中造影表现为髂静脉受压段横径增宽、扭曲成角、充盈缺损、变细狭窄、闭塞(图1)，盆腔内侧支循环形成(图2)，造影剂排空延迟等。12例中左侧髂总静脉狭窄9例、闭塞3例，盆腔内均有不同程度的侧支循环形成。

所有病例先经右侧股静脉置入下腔静脉滤器，再经左侧腘静脉行溶栓+球囊扩张+支架成形术，手术均获得成功。溶栓治疗后左下肢肿胀明显减轻。球囊扩张+支架成形术后造影见支架支撑良好，无造影剂外渗，病变髂静脉恢复通畅，盆腔侧支循环明显减少或消失(图3)。1例术后出现血尿，调整抗凝剂量后消失；3例术后出现腰痛，对症处理后3～5 d好转；所有病例均无感染、肺动脉栓塞、血管夹层等严重并发症。术后1～2周左下肢肿胀完全消失。

3 讨 论

左侧ICS属于机械性梗阻，一般的保守治疗效果不佳[2]。外科手术治疗创伤大且疗效不满意。近年来，随着介入放射学的发展，腔内介入治疗(球囊扩张、支架成形)逐渐成为治疗ICS首选方法[3]。与外科手术比较有以下优势：①创伤小且保留了受压静脉的完整性；②术中造影可评估静脉狭窄与侧支循环形成的程度；③经导管直接溶栓疗效高；④球囊扩张可解除血管内的粘连，支架可支撑动脉和腰骶椎的压迫，近中期疗效满意[4]。

穿刺入路的选择一般为右侧股静脉与左侧腘静脉。本研究选择左侧腘静脉，是因为导丝顺行容易通过左侧髂静脉狭窄或闭塞段，而且顺行溶栓效果较好，行球囊扩张及支架置入也比较容易操作[5]。由于可能存在腘静脉血栓，穿刺相对困难，本研究采取在超声引导下穿刺均获得成功。右侧股静脉入路虽然穿刺容易，但由于左侧髂静脉狭窄或闭塞段往往位于开口处，没有足够的支撑力，导丝不易逆向通过狭窄或闭塞段，行球囊扩张及支架置入操作也相对困难。

下腔静脉滤器及血管支架虽然价格昂贵，但置入滤器与支架还是很有必要的。滤器能预防肺动脉栓塞，保证医疗安全。部分患者经导管溶栓及球囊扩张后狭窄虽然暂时解除，但扩张的管壁极易回缩而发生再狭窄[6]。支架的选择与定位是手术成功的关键，支架上端进入下腔静脉一般3～4 mm，进入过多极易影响对侧髂静脉的回流[7]。由于静脉为逆向血流，若支架过小或贴壁不充分容易发生支架移位甚至滑入下腔静脉，一般支架直径应比病变髂静脉直径大1～2 mm。另外，静脉壁较薄且有粘连，在导丝通过及球囊扩张狭窄或闭塞段时，力度的把握非常重要，过大可能会导致内膜损伤。

总之，经腘静脉入路导管溶栓、球囊扩张+支架置入成形术治疗左侧ICS，创伤小，操作方便且安全有效，应该成为临床上治疗此病的首选方法。

[1] 花迎雪,乔德林,程永德,等.髂静脉压迫综合征影像学诊断与介入治疗[J].介入放射学杂志,2006,15(7):640-643.

[2] 何运良,蒋米尔.骼静脉压迫综合征的诊治进展[J].临床外科杂志,2007,15(3):208-209.

[3] 刘凤恩，应勇.Cockett综合征的介入治疗[J].赣南医学院学报,2010,30(6):847-848.

[4] 周玉斌,吴丹明,徐克,等.髂静脉压迫并急性髂-股静脉血栓的腔内治疗[J].现代医药卫生,2005,21(13):1628-1629.

[5] 梁志会,崔进国,徐树彬,等.左侧髂静脉压迫综合征的介入治疗[J].中国微创外科杂志,2009,9(7):640-643.

[6] 李维敏,蒋米尔.髂静脉压迫综合征的介人治疗[J].外科理论与实践,2004,9(3):232-234.

[7] Oguzkurt L,Tercan F,Sener M.Successful endovascular treatment of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome in a pediatric patient[J].Cardiovasc Intervent Radidl,2006,29(3):446-449.