女性压力性尿失禁的中西医治疗进展

哈斯叶提古丽·买买提(综述)，葛旻垚，赵建华※(审校)

(1.上海中医药大学曙光临床医学院，上海 201203； 2.上海中医药大学附属曙光医院泌尿外科，上海 201203)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指当腹压增加时，如咳嗽、大笑、打喷嚏、提重物或体位改变等引起的不自主尿液漏出。SUI在中老年女性中比较常见，其一般病因并非简单，许多因素与其发生有关，包括年龄、激素水平、盆腔手术史、骨盆骨折史、生育、家族史、便秘、肥胖和吸烟等。这些因素往往相互影响，造成女性SUI发病的复杂性。SUI一般不会直接威胁患者生命，但却对女性患者的生活质量造成严重的影响。近几年国内外学者对女性SUI越来越重视，使其成为医学研究的热点。现就女性SUI的中、西医治疗予以综述。

1 西医治疗

1.1保守治疗 保守治疗即非手术治疗，包括盆底肌肉锻炼(提肛运动)、生物反馈疗法、电刺激及药物疗法等。保守治疗一般用于轻、中度SUI，肥胖患者还应适当减轻体质量，否则在盆底承重过度的情况下保守治疗很难获得成功,据报道患有SUI的肥胖女性，体质量减轻5%～10%，尿失禁次数将减少50%以上[1]。

1.1.1盆底肌肉锻炼及生物反馈疗法 盆底肌肉锻炼是患者通过反复收紧肛门及阴道的动作来加强盆底肌肉的功能，但是不主张进行大运动量练习，容易造成盆底肌肉过度劳累而使SUI的症状加重。提倡每日多次练习，以不觉得劳累为准，患者可根据自己的生活习惯制订锻炼计划。国外很少单纯用盆底肌肉锻炼，常与生物反馈疗法结合应用，Jundt等[2]研究证明，指导患者正确掌握收缩尿道括约肌的方法，能显著提高盆底肌肉锻炼的疗效。

1.1.2电刺激疗法 经尿道或阴道电刺激盆底肌肉收缩，也能显著增加盆底肌和尿道括约肌的张力，缓解SUI的症状。Ferreira等[3]报道，将60例女性SUI患者随机分为两组，分别进行电刺激和单纯盆底肌肉锻炼，持续治疗6周，结果电刺激治疗组患者盆底肌力较单纯盆底肌肉锻炼组显著增强。

1.1.3药物疗法 目前常用的有两类药物，即雌激素和α受体激动剂。由于绝经后女性雌激素缺乏引起的尿道黏膜和黏膜下组织的萎缩，导致尿道黏膜和黏膜下组织闭合作用减弱或消失，雌激素替代治疗能部分恢复尿道黏膜和黏膜下组织而达到缓解尿失禁症状的目的，但是雌激素补充疗法长期使用可能导致子宫内膜恶性肿瘤及卵巢癌的概率增大[4]。α受体激动剂能收缩膀胱颈和后尿道平滑肌组织，增加尿道内压力而缓解SUI症状，但服用该类药物可能会引起全身不良反应，尤其是升高血压的作用，因此合并高血压的患者禁用[5]。

1.2手术治疗 保守治疗无效或者症状严重的SUI患者应考虑手术治疗。目前认为女性SUI主要是由于各种因素引起的尿道活动度增加或膀胱内括约肌功能缺陷所致，所以采用各种材料悬吊尿道，可以达到固定尿道和增加尿道闭合压的目的[6]。常用悬吊方法有经闭孔无张力尿道中段悬吊术(outside-in transobturator tape，TOT或intside-out transobturator tape，TVT-O)或阴道无张力吊带尿道悬吊术(tention-free vaginal tape，TVT)、Burch悬吊术、膀胱颈悬吊术以及自体筋膜悬吊术等。以上手术方式各针对不同类型的SUI，并且对临床医师有较高的经验要求,患者选择不当,可能会显著增加患者尿潴留风险[7]。

1.2.1阴道无张力吊带尿道悬吊术 TVT是将中段尿道无张力的悬吊在腹壁上，悬吊材料由聚丙烯制成，上面有许多类似倒钩样结构，将吊带悬挂在腹壁结构上，一段时间后，结缔组织长入吊带的网眼中，起到永久性固定吊带的作用。这里强调的“无张力”是指在非腹压增高情况下，吊带并不压迫尿道；而在腹压增高的应急情况下，尿道被挤到后方的吊带上，吊带起到固定尿道、增加尿道闭合压的作用，达到控制SUI的目的。TVT长期随访结果显示其治愈率在80%以上，操作容易，近期效果确切，创伤小，甚至能在门诊局麻下完成[8]。

1.2.2经闭孔无张力尿道中段悬吊术 TOT(或TVT-O)手术原理与TVT相同，但吊带是经闭孔而非耻骨后通过，理论上排除了损伤膀胱或尿道的可能(TVT-O为自内向外，TOT为自外向内穿过闭孔)，适用于有耻骨后手术史及肥胖的SUI患者。Lee等[9]报道TVT-O的治愈率为84%～90%，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察。姚彬等[10]对行TVT-O术的26例女性SUI患者作回顾性分析，研究结果显示，自主症状完全消失，咳嗽后没有遗尿，无需使用尿垫，治愈率为100%。姚大强等[11]研究认为吊带穿过闭孔膜的位置越靠近闭孔管，损伤闭孔血管和闭孔神经的风险越大，经对比TVT-O和TOT手术后发现，TVT-O术吊带与闭孔血管、闭孔神经后支及闭孔管的距离均小于TOT组，得出TVT-O术损伤闭孔神经血管的风险较TOT术大的结论。

1.2.3耻骨后阴道前壁悬吊术 耻骨后阴道前壁悬吊术是由Burch等建立的阴道前壁悬吊的基本技术，故又称为Burch悬吊术[12]。该术式可提升膀胱颈和后尿道至正常解剖水平，但对尿道固有括约肌功能减退或丧失疗效较差。Burch悬吊术目前仍是治疗SUI的主要术式之一，尤其是经腹腔镜Burch悬吊术的出现，使该术式更受到学者的重视。经腹腔镜Burch悬吊术较开放手术出血少、损伤小，耐受性比较好、恢复快，但是手术时间长，技术要求高，费用昂贵，有研究显示腹腔镜Burch手术的疗效比开放手术差，有效率为64%～89%[13]。

1.2.4注射疗法 注射疗法是在内镜直视下，将填充剂注射于尿道内口黏膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合压，达到控制漏尿的目的[14]。此方法与其他治疗方法不同，注射治疗不是通过改变膀胱尿道角度和位置，而主要通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。目前常用的注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯、鱼肝油酸钠、戊二醛交链的牛胶原、自体脂肪或软骨，透明质酸/聚糖酐和肌源性干细胞等。Sako等[15]研究发现，在尿道周围组织进行自体骨骼肌细胞注射后，患者尿道括约肌的功能得到显著的修复。注射疗法创伤较小，严重并发症发生率低，比较适合用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型SUI患者，尤其是并发症严重合并不能耐受麻醉和开放型手术的患者。通常注射一次即可达到控制尿液的目的，但远期疗效较差，有些尿道腔较大的患者，可能需要注射2次以上。

1.2.5阴道前壁修补术 阴道前壁修补术是一种修补阴道前壁，以增强膀胱底和近端尿道的支托组织，使膀胱和尿道复位，并减少其活动的手术方式。本手术可同时治疗盆腔脏器脱垂和进行阴道重建，尤其适用于伴有显著阴道膨出的SUI患者。阴道前壁修补术手术操作简便，且并发症比较少，膀胱逼尿肌过度活动发生率<6%，与阴道壁悬吊术相比住院时间和出血较少，无显著远期排尿障碍，易被医师掌握，对经济条件差的患者，可作为备选的方法[16]。

2 中医治疗

女性SUI在中医属于“尿失禁”范畴，可见于历代医家在“尿失禁”“遗尿”“遗溺”等方面的论述。《素问·咳论》云:“膀胱咳状，咳则遗溺。”据此，后人将其称为膀胱咳，即在咳嗽时出现尿失禁，咳嗽时腹压突然增加导致尿液不自主流出。病因方面，《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故可推测凡能引起膀胱气化不利，进而导致的SUI均可为其病因，如先天禀赋不足，后天失养，外伤，年老体弱以及各种痰湿瘀浊均可引起此病。朱丹溪《格致余论》则将其归纳为肾气不固。各家对女性SUI的病因病机可概括为膀胱气化不利、下焦湿热、先天禀赋不足，肾气亏虚、年老体弱等。中医根据个体的脏腑辨证论治，对女性SUI的治疗有一定的效果。

2.1中药治疗 由于中老年女性全身脏腑气血衰弱，肾气亏虚，脾气虚，中气下陷，不能健运，无力升举，导致遗尿。女性SUI的辨证分型在古代文献中主要概括为肾气亏虚型、气血两亏型，湿热下注型等，以肾气亏虚型多见。根据不同辨证分型各学者有不同的治疗经验，多运用补脾益气，补肾固涩之法。马新社[17]将58例老年尿失禁患者给予补中益气汤合桑螵蛸散加减治疗，痊愈38例，总有效率为89.66%。陶燕飞等[18]将68例老年女性SUI患者分为治疗组和对照组，治疗组采用补中益气丸合知柏地黄丸联合治疗，对照组单纯用补中益气丸治疗，结果治疗组和对照组的总有效率分别为92.3%和72.41%。可见，对中老年女性SUI的治疗应重视补肾益气固涩，标本兼治，以提高治疗效果。

2.2针灸治疗 《灵枢·癫狂》曰：“内闭不得溲，刺足少阴、太阳于骸上以长针”。《灵枢·经脉篇》云：“手太阴之别，名曰列缺，其病虚则欠哇，小便遗数”。常用的穴位气海、关元、肾俞、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太溪、委阳等。宓轶群等[19]将36例女性SUI患者加强盆底肌训练的同时取关元、中级穴行隔姜灸，取足三里、三阴交、膀胱俞、肾俞、次髎针刺，隔日1次，10次为1疗程，共治疗3～6个疗程后，有效率达80.60%。杨剑波等[20]研究发现，针灸、足疗治疗女性SUI疗效显著，有效率达88.2%，且疗程短、无不良反应、复发率低。何金明等[21]将采用中药穴位(任脉曲骨穴)注射配合中药(补充益气汤加缩泉丸)内服治疗52例SUI患者，治疗后治疗组总有效率为94.23%，对照组为79.17%，取得良好的效果。张采真等[22]采用穴位(足三里、肾俞、三阴交、关元透中级)埋线配合功能锻炼进行治疗，并与口服安慰剂加功能锻炼对照组比较，治疗5个月后，治疗组总有效率为98.3%，对照组总为90.0%，比较差异有统计学意义。

2.3电针阴部神经刺激疗法 电针阴部神经刺激疗法是将针灸长针深刺技术、西医神经电刺激疗法和盆底肌肉锻炼的优点结合起来，发展而成的电针“骶四穴”疗法，通过对骶部4个特定穴位采用特殊针刺方法并加以电刺激，直接兴奋阴部神经诱发盆底肌节律性收缩，从而增强盆底肌肉力量以改善控制尿液能力[23]。王锦泉等[24]将采用电针骶四穴方法治疗SUI患者30例，治疗一个疗程后，治愈5例，占16.7%，有效21例，占70%，微效4例，占13.3%，无效0例，总有效率为100%。可见，电针“骶四穴”治疗可明改善SUI的漏尿情况，改善患者生活质量。汪司右等[25]将35例盆底肌锻炼和经尿道电刺激无效的女性SUI患者进行骶四穴疗法,取穴同电针“骶四穴”疗法，刺激疗法的同时,同部显示超声B超模式下盆底肌肉运动和M模式下盆底肌运动曲线、阴道压变化曲线及盆底肌电波。治疗结束时，症状消失16例，显效5例，有效9例，总有效率为85.7%(≥50%改善)，研究结果证实了电针阴部神经刺激疗法治疗SUI的作用机制，表明该疗法兼有盆底肌锻炼直接收缩盆底肌(疗效好)和经阴道电刺激被动收缩盆底肌(依从性好)的优点。电针“骶四穴”治疗可显著改善SUI患者的漏尿情况,提高生活质量，给予中、重度尿失禁患者一个非手术治疗选择。

3 中西医结合治疗

目前西医治疗女性SUI方面有显著的循证医学证据，但还是存在一些问题，如长期接受补充雌激素治疗可能会增加子宫内膜恶性肿瘤及乳腺癌、卵巢癌的危险，α受体激动剂有升高血压的作用，可能增加高血压、脑卒中的概率。手术治疗有膀胱或尿道的损伤、术中出血、尿潴留、悬吊线脱落、排尿困难等并发症的出现。中医药治疗SUI虽然疗程比较长，但临床疗效肯定，且不良反应较少。近几年很多学者对女性SUI患者采用中西医结合治疗，取得良好的疗效。盛少琴等[26]用盆底肌锻炼、口服替勃龙片联合补中益气汤合桑螵蛸散治疗女性SUI患者，疗效显著优于未联合中药组。魏俊英等[27]对35例女性SUI患者采用盆底肌锻炼、口服雌激素的基础上加用针灸、中药治疗4周，结果治疗组有效率71.43%，对照组有效率34.29%，表明中西医结合治疗效果明显优于纯西药治疗。徐翠红[28]将绝经后妇女SUI采用中西医结合并辅助行为锻炼治疗，取得较好的疗效，治疗组总有效率为87.2%，对照组为64.1%，结果显示，内服补肾益气中药配合针灸、雌激素补充治疗，同时进行盆底肌肉锻炼联合治疗绝经期女性SUI效果显著。上述临床治疗结果表明，中西医结合治疗女性SUI效果显著，尤其是中医强调个体化治疗，患者更易于接受，值得临床推广应用。

4 小 结

SUI的发生与人口老龄化有显著的关系，随着老年及高龄老年人的增加，SUI的发病率将越来越高，因此预防SUI的发生，提高妇女的生活质量为迫切的问题。现代研究发现，补中益气类中药可升高雌激素水平而增加雌激素与尿道、膀胱组织中激素受体的亲和力，可补充雌激素[29]。轻、中度女性SUI患者可采用中西医结合治疗，以缩短疗程，提高治疗效果，重度SUI患者的治疗，应根据实际情况选择适宜的手术方式，在围术期结合中医药个体化治疗，可提高临床疗效。电针治疗对于中、重度女性SUI患者自主括约肌功能恢复有一定帮助，可避免或延缓部分中、重度患者的手术治疗。目前，尚无关于手术结合中医药治疗的临床专项研究，值得临床工作者的继续探索研究。

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