肺癌患者生活质量的评估及意义

刘 旭(综述)，王 燕(审校)

(1.天津医科大学总医院肿瘤科，天津 300052； 2.天津市西青医院呼吸科，天津 300380)

近些年，肺癌患者每年越来越多。少数患者为例行查体发现，大多数患者因为出现症状就诊而明确为肺癌。肺癌患者中仅少数人为早期患者，大多数为肺癌晚期患者。少数患者仅需外科手术切除病灶，大多数患者需外科手术和(或)化疗及放疗等综合治疗。有一部分患者只能行姑息治疗。患者为延长生存时间及减轻症状需接受相应的治疗，治疗有其相应的不良反应，而且治疗前及治疗后需进行血液、强化CT、强化核磁等多方面的反复评估。如何在延长患者生存时间及减轻症状的基础上提高患者的生活质量成为摆在医务工作者面前的重大课题。

1 肺癌的现况

最新资料显示，我国肺癌的调整发病率已高达61.4/10万，更令人忧虑的是，肺癌发病率仍呈现不断攀升的趋势，2015年，我国将成为世界第一肺癌大国[1]。虽然多学科不断进步，肺癌病死率仍高达90%以上，5年生存率仅为10%左右，初诊患者约3/4已经失去了手术的机会[2]。“让癌症患者生存得更长、生活得更好”已经成为当今肿瘤治疗的新理念[3]。生活质量评价已成为临床工作中不可忽视的重要环节[4]。

2 生活质量的涵义

生活质量是quality of life的译文，简称QOL，也有学者将其译为生命质量、生存质量。世界卫生组织指出：“它是不同的文化、价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准及与关心事情有关的生活状态的综合满意程度及对个人健康的一般感觉”[5]。它应用在医学研究领域时，主要是指患者生理、心理、社会功能三方面的状态评估。

3 肺癌患者生活质量的影响因素

肺癌的疾病分期、病理类型、治疗方式、营养状况、家庭收入、医疗费用支付类型、年龄、学历、婚姻、情绪、宗教信仰等会对患者的生活质量产生影响[6]。有研究表明，抑郁等心理反应作为应急源刺激机体产生一种非特异性的应激反应，通过神经-内分泌-免疫轴的作用，导致机体免疫抑制、自然杀伤细胞减少及活性降低，从而使癌症患者免疫系统功能降低[7]。肺癌对于患者来说是一个非常巨大的精神打击，是一个负性生活事件，会引起患者心理应激。Nasseri等[8]进行的一项调查中，癌症患者的自杀率为正常人的2.3倍。生活质量的影响因素较多：①患者医疗费用支付方式及家庭经济收入状况对患者的情绪及健康状况有较大的影响。Ashing-Giwa等[9]对703例乳腺癌患者进行调查发现，低经济收入、高社会压力的患者生活质量较差。②患者疾病的状态及治疗方案的选择。即患者有无基础病、疾病的不同分期、不同的病理类型、不同的治疗方案等，均会对患者的生活质量产生影响[10]。③患者本身的心理状况。患者情绪不稳定、焦虑、抑郁不利于患者的治疗，治疗的依从性降低，增加了住院时间，减少了患者的生存时间[11]。

4 癌症患者生活质量评定量表

4.1卡氏功能状态评分表及欧洲肿瘤协作组织体力状态评分表 这两种评分表均可对患者的生活自理能力及活动情况予以评定，指导治疗方案的选择[12]。前者得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的不良反应，因而也就有可能接受彻底的治疗；得分越低，健康状况越差，卡氏功能状态评分若<60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。欧洲肿瘤协作组织体力状态评分则相反，得分越高，健康状况越差[13]。它们不包括患者的社会活动能力及心理状态，不能全面反映患者的生活质量。

4.2肺癌症状量表 肺癌症状量表侧重于肺癌患者身体和功能状况的评估，着重评估患者的症状及其对活动的影响，包括患者填写及医师填写两部分[14]。肺癌症状量表对心理、社会方面的评估很少，并且此调查问卷出现“肺癌”两字，限制了临床的应用[15]。

4.3肺癌治疗评价 包括44项自评项目，第1部分包括躯体、社会和家庭、精神、功能状态与医师关系34个问题，第2部分包括肺癌症状的10个问题；其特点为内容全面，但也较繁琐，缺点是缺乏治疗相关症状的评价[16]。

4.4院内焦虑和抑郁量表 主要用于医师对院内存在焦虑、抑郁患者的筛查。此表着重于心理测试，了解患者对于疾病的承受能力以及对治疗的态度。

4.5抑郁自评量表和焦虑自评量表 由Zung[17]于1965年和1971年编制[18]。因使用简便而得到广泛应用。两个量表的结构和评分方法相似，各有20个项目，分别评定患者的抑郁和焦虑的主观感受。抑郁自评量表和焦虑自评量表在临床和科研等领域应用广泛，可用于抑郁、焦虑主观感受的自评，也可以用于评价治疗效果，可以在治疗前、后重复评定，通过观察总分的变化来分析症状的变化。

4.6汉密尔顿抑郁量表及汉密尔顿焦虑量表 汉密尔顿抑郁量表由Hamilton[19]编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。汉密尔顿抑郁量表是24项版本，方法简单，标准明确，便于掌握，适用于有抑郁症状的成人，总分能够较好地反映疾病严重程度，也能很好地衡量治疗效果。汉密尔顿焦虑量表也是由Hamilton[19]编制，适用用于评定神经症及其他患者的焦虑症状的严重程度，但不太适用于估计各种精神病时的焦虑状态。与汉密尔顿抑郁量表相比较，汉密尔顿焦虑量表有重复的项目，如抑郁心境、躯体性焦虑、胃肠道症状及失眠等，故对于焦虑症与抑郁症也不能很好地进行鉴别[19]。

4.7欧洲癌症研究与治疗组织量表 欧洲癌症研究与治疗组织量表(European Organization for Research and Treatment，EORTC)由欧洲癌症研究与治疗组织编制的面向癌症患者的量表，它包括核心量表及肺癌模块子量表。肺癌个人功能量表是对生活质量核心30问卷调查表的补充。肺癌模块子量表13项包括肺癌患者的症状及治疗的不良反应。此量表对肺癌患者的症状、心理、社会等方面均进行了评估，且表中未提及癌字，使其得到广泛应用[20]。万崇华等[21]通过对226例恶性肿瘤患者进行的生活质量测定对量表进行的评价，15个领域的重测信度均在0.73以上；各领域内部一致性信度值均在0.5以上；各条目与其领域的相关系数值均在0.5以上。反应度测评显示不同治疗时期恶性肿瘤患者生活质量大部分领域得分差异均有显著性。此表具有良好的效度、信度及反应度[21]。

5 生活质量评价时注意事项

5.1样本量要求 要进行样本含量估计，样本量要适当，以使统计检验的有效性得以保证，因此其论证强度最高，结果最可信。如样本量过小，不能充分、稳定地反映个体的变异程度，还会造成抽样误差增大，使样本指标估计总体指标的精确性降低[22]。

5.2调查者要求 要选择有丰富肺癌临床经验的医务工作者进行调查问卷，并且最好由两位调查者分别进行调查，调查数据取二人均值。

6 肺癌患者生活质量评定量表的应用

6.1生活质量评价可作为肺癌患者生存期的一项预测因素 Braun等[23]对2001～2008年1194例就诊非小细胞肺癌患者的生活质量应用生活质量核心30问卷调查表进行评估，经回归分析得出，总体生活质量和躯体功能一样可作为肺癌患者生存期的一项预测因素，躯体功能增长10%，总体生活质量增长10%，生存期增长9%。

6.2中医药临床中的应用 2007年北京广安门医院研究者曾把232例非小细胞肺癌患者分为两组，一组为单纯化疗；另一组为化疗联合中药参芪扶正注射液，应用EORTC生活质量核心30问卷调查表对肺癌患者进行生活质量调查表明，化疗联合中药参芪扶正注射液是安全的，缓解乏力、胸痛、呼吸困难等症状是有效的[24]。

6.3评价治疗效果及选择治疗方案方面的应用 生活质量评价在化疗及靶向治疗、放疗、外科领域有广泛的应用。Hallqvist等[25]应用EORTC 生活质量核心30问卷调查表和肺癌个人功能量表问卷对比研究，高剂量放疗联合化疗与高剂量放疗联合西妥昔单抗(表皮生长因子受体抗体)在非小细胞肺癌Ⅲ期患者疗效比较，HRQL(health-related quality of life)调查在四个点进行：基线、放疗前、放疗后4～6周以及放疗后3个月，得出结论，两组患者呼吸困难及乏力逐渐恶化，化疗的不良反应是短暂的，放疗联合西妥昔单抗较放疗联合化疗不良反应少。Nagel等[26]对行卡铂加依托铂苷化疗方案的小细胞肺癌患者的一项研究中，应用红细胞生成刺激蛋白a可减少输血，且不影响患者生存期，能够提高接收化疗患者的生活质量。Bottomley等[27]应用EORTC生活质量核心30问卷调查表对局限期小细胞肺癌患者化疗组、接种Bec2联合化疗组比较显示，接种Bec2联合化疗组并没有较前组获益。Leo等[28]对肺癌肺切除术后6个月内患者的生活质量研究结果显示，术后6个月内患者整体生活质量下降25%，所以对年龄>70岁和术前有较低生活质量的患者有对术后生活质量不满意的可能。

7 小 结

近10年我国逐渐重视癌症患者的生活质量，肺癌患者生活质量的研究在不断增多，取得了一定成绩，但对生活质量的研究进展缓慢，且该研究缺乏大规模、大宗病例的研究。并且对肺癌生活质量的研究缺乏常年的追踪研究。应重视医院间的协作研究，对肺癌患者的生活质量进行大规模、多年的追踪研究，了解其影响因素，医务工作者、患者家属、社会给予患者针对性干预及支持，不仅要延长肺癌患者的生存时间、缓解症状，还要尽可能提高患者的生活质量，使肺癌患者获益。

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