医疗损害责任强制保险制度研究

李渊

◆医疗保障与卫生法

医疗损害责任强制保险制度研究

李渊

近年来，医疗纠纷频发，不仅造成医患关系日趋紧张，而且使得医疗机构的赔偿责任也日益加重；传统的医疗机构自赔式损害赔偿模式难以适应社会的发展，而医疗损害责任强制保险对于分散医院或医生的赔偿风险、维护患者合法权益、预防和减少医疗纠纷等均具有重要作用，故建立医疗损害责任强制保险制度已然是实现医疗损害赔偿社会化分担的必然要求。从公益性出发，通过立法手段强制推行医疗损害责任强制保险制度，对于化解医患矛盾、改善医患关系、促进社会和谐、推动医疗卫生事业持续健康发展意义深远。

医疗损害；医疗损害责任；强制保险

医疗损害责任保险自2000年推行以来并没有受到医疗机构的青睐，相反医疗机构对其反应普遍冷淡，投保的积极性不高。导致医疗损害责任保险市场需求不足的原因主要有：一方面，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力；另一方面，在医患双方地位不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗损害责任保险的内在动力。对于医疗损害责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时期，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，为了医疗损害责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗损害责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求之不足，从而迅速推动医疗损害责任保险制度的发展。

一、医疗损害赔偿现状剖析

医疗损害既包括患者在诊疗活动中由于医疗机构及其医务人员的过错受到的损害，又包括在医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗护理规范等情况下对患者所造成的损害，以及医务人员违反注意义务（未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务）、侵害患者知情同意权、泄露患者隐私等所造成的患者损害，还包括医药产品缺陷、输血感染等所致的患者损害。疾病的多样性、医疗行为的复杂性、个体的差异性、病情转归的偶然性，决定了医疗损害形式的多样性。医疗损害发生后，赔偿能否合理地实现，是解决医疗纠纷、稳定医疗秩序、促进医患和谐的关键所在。

（一）传统的医疗机构自赔式损害赔偿模式难以适应社会的发展

《医疗事故处理条例》第五十二条规定“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付”。根据《侵权责任法》有关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构也应当承担赔偿责任。从上述相关规定可以看出，我国目前实行的是由医疗机构承担赔偿责任的自赔式损害赔偿模式。这一给付方式是在长期计划经济模式下主要依靠行政手段解决医疗事故争议、并实行对受害人“适当补偿”的卫生法律政策影响下形成的传统给付方式。这种纯粹由医疗机构承担赔偿责任的自赔式损害赔偿模式，随着我国经济社会的不断发展、医疗服务体制改革的不断深入、公民健康需求的不断提高和维权意识的不断增强，越来越不适应社会的发展，其突出表现在：一是患方索赔困难。造成患方索赔困难，尽管有多种原因，但最主要还是医疗机构的给付能力较弱，给付后生存和发展难以为继，尤其是诸如乡镇卫生院、小型私立医院、个体诊所等中小型医疗机构，这势必导致患方索赔困难。二是在医患对立的情况下，医方直面患方索赔势必承受较大的心理压力，影响涉事医务人员的工作情绪，挫伤其工作激情和创新精神。三是医疗机构独立承担损害赔偿，不但直接增加了医疗机构的经营成本，而且间接地增加了医疗机构的发展和创新成本，不利于医学科学的发展和创新。

（二）医疗损害责任保险遭冷遇

医疗损害责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险、预防和减少医疗纠纷、维护患方合法权益等，具有重要作用。1999年1月1日，《云南省医疗损害事件处理规定》颁布实施。该规定第十六条规定：“医疗机构及医务人员应当办理医疗执业保险。”至此，云南率先在全国开展了医疗损害责任保险工作。中国人民保险公司2000年初在全国范围内推出《医疗责任保险条款》，中国平安保险股份有限公司、中国太平洋保险股份有限公司等也先后推出此险种。但该险种自2000年推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院对其反应普遍冷淡，投保的积极性不高。究其原因，医疗损害责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素；尤其是作为商业保险，投保的自愿性可能导致投保人存在机会主义选择，并最终影响保险产品的市场需求。这在当前医疗损害责任保险的发展中显得尤为突出，医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重。

医疗损害责任保险发展滞后，不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法权益。当前医疗损害责任保险运行中所存在的问题证明，完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。鉴此，在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即医疗损害责任强制保险制度；国家通过立法建立医疗损害责任强制保险制度；确立医疗机构和医生的强制投保义务，一旦发生医疗损害，保险人依照法律的规定或者合同的约定，直接向该患者或其继承人支付保险金。这样既分化了医护人员在医疗纠纷中的风险，使医务人员和医疗机构摆脱医疗纠纷的困扰，又能使患者或其家属及时得到赔偿，从而化解矛盾，减少对立，促进和谐。

二、建立医疗损害责任强制保险制度的必要性

医疗损害责任强制保险，是政府为了及时化解医患纠纷而强制推行的公益性医疗损害责任保险，通常是由卫生行政部门依法强制推行、医疗机构和医务人员投保、保险机构承保的以医疗侵权损害责任为保险标的的职业责任保险。[1]目前，我国医疗损害责任强制保险制度尚未建立，原因是多方面的：一是法规缺失。一项法律制度的建立，通常要经过科学的论证和反复的验证，要对某一制度进行理性的思考，顾及社会各阶层的利益，反映社会公认的准则和价值。我国现在既无医疗损害责任强制保险的单行法律，也无医疗损害责任强制保险的专门法规与部门规章，医疗损害责任强制保险制度的建立缺乏法律支撑。二是保险供给不足。保险监督机构、经营机构对诸如成本核算、利率厘定等医疗损害责任强制保险的相关问题尚无成熟方案。三是保险需求冷淡。一些医疗机构缺乏风险防范意识，对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，缺乏购买医疗损害责任保险的内在动力。

传统的医疗机构自赔式损害赔偿模式不能保障受害者及时获得赔偿，不能妥善解决医疗意外事故或医疗伤害事件所产生的损害赔偿问题，无法解除医疗风险对医疗机构及其医务人员的困扰，难以适应社会的发展；而医疗损害责任强制保险，既可以及时填补损害，又可以有效转移风险，具有很强的现实意义。

（一）建立医疗损害责任强制保险制度有利于充分保护患方合法权益

调查显示，目前我国每年发生医疗纠纷100万起以上，其中70%以上无法得到及时解决。[2]尽管医疗损害责任保险在维护和实现患者合法权益方面具有无可比拟的优势，但现行的医疗损害责任保险却面临极为尴尬的境地：一方面，医疗机构赔偿能力的不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这迫切需要通过一定的保险制度予以解决；另一方面，尽管医疗损害责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而怠于投保，从而导致医疗损害责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍然面临索赔艰难、损害难以得到及时弥补的困境。医疗损害责任强制保险制度的建立，可以彻底改变这一现状，有利于维护和实现患者的合法权益。

（二）建立医疗损害责任强制保险制度可以有效分散医疗风险，促进医疗卫生事业持续健康发展

医疗行业是一个高风险行业，现代医学远没达到包治百病的程度，这是由生命的复杂性、疾病的多样性和医学的局限性决定的。无论医疗机构的医疗设备如何先进、医生的医疗水平如何高超，医疗机构和医务人员都难以避免因医疗过失、医疗意外等原因给患者造成伤害并因此遭受索赔，医患纠纷在所难免。[3]然而，医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险，尤其是随着医疗侵权损害赔偿范围的扩大和赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和赔偿压力将进一步加剧。同时，医疗机构在承担赔偿责任之后可能会向涉事医务人员追偿，医疗机构的经营风险和赔偿压力进一步转嫁给医务人员，势必给医务人员带来严重的经济负担和巨大的精神压力，阻碍技术进步和创新。[4]云南省对23829名医务人员的问卷调查显示，为降低医疗损害风险，有74%的人选择对复杂病人尽可能转院，56%的人选择减少或取消风险大的医疗项目，42%的人选择增加更多的检诊项目，31%的人选择增加治疗程序或项目，18%的人选择不再实践和开发新的医疗项目，15%的人选择弃医改行。此足见医疗损害赔偿风险对医务人员的影响之深。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗损害责任保险的发展，实现损害赔偿的风险转移，实现损害赔偿社会化，以降低医疗机构的赔偿压力和经营风险，减轻医务人员的经济负担和精神压力，解除医务人员的后顾之忧，释放和激发医务人员的创新活力和进取精神，促进医疗技术的不断进步和医疗水平的不断提高，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。

（三）建立医疗损害责任强制保险制度可以尽量减少和避免职业“医闹”，促进社会和谐

近年来，“医闹”问题愈演愈烈，从合理诉求到敲诈勒索，从单纯性“医闹”到职业化“医闹”，从患方邀集其家属、亲属讨个说法到患者家属被社会闲杂、无关人员“绑架”闹事，漫天要价不成继而便打、砸、抢、封堵医疗场所，污辱、殴打医务人员频频发生；且次数呈逐年上升趋势，暴力化倾向日益明显，致“医闹”问题处理的难度越来越大。致“医闹”之所以形成“气候”，成为一种“职业”，究其根本在于医患关系日益紧张；而医患关系日益紧张的直接原因，在于医疗损害发生后得不到及时的救济。当合理诉求在正常程序中得不到公正的救济时，处于弱势地位的患者就会自然想到非制度化的“讨说法”途径，“帮患者讨说法”的职业“医闹”也就有了赖以滋生的土壤。事实上，患方并不会从“医闹”中获得更多的好处，而是要付出巨大的“医闹”成本，得利的往往是“医闹一族”。因此，要铲除“医闹”赖以生存的土壤，就必须解开医患关系日益紧张的死结；而要解开这个死结，就必须破解“医疗损害发生后得不到及时救济”这个难题。建立医疗损害责任强制保险制度，降低患者维权成本，正是破解这一难题的金钥匙——此乃堵住“医闹”之浊水，开辟“医诉”之清流，不失为解决医患纠纷、铲除“医闹”之良方。

（四）建立医疗损害责任强制保险制度有利于促进医药卫生体制改革

当前，我国政府已将推进医药卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。医疗损害赔偿和医疗赔偿风险的社会化分担并非孤立的社会现象，而是与医疗保险体制改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连的医药卫生体制改革的重要组成部分。2006年6月15日，国务院《关于保险业改革发展的若干意见》提出，“大力发展责任保险，健全安全生产保障和突发事件应急机制”；“采取市场运作、政策引导、政府推动、立法强制等方式，发展安全生产责任、产品责任、执业责任等保险业务，通过试点，建立统一的医疗损害责任保险”。2009年3月17日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。这既是建立医疗损害责任强制保险制度的政策保障，又为建立医疗损害责任强制保险制度指明了方向。因此，建立医疗损害责任强制保险制度是医药卫生体制改革与发展的需要。

三、建立医疗损害责任强制保险制度的基本构想

（一）通过立法手段强制推行医疗损害责任强制保险制度

在医患关系日益紧张、医疗纠纷日益增多、传统医疗损害赔偿模式难以适应社会发展的今天，应当以立法的形式，在法律中明确规定医疗机构和医生的投保义务，规定医生在执业过程中必须购买医疗损害责任保险，从而使医疗损害责任保险成为法定保险。为此，建立医疗损害责任强制保险制度要遵循以下原则：

1.强制推行原则。

要充分发挥医疗损害责任强制保险转移医疗风险、化解医患纠纷、促进医患和谐的功效，必须首先坚持强制推行原则，即由国家通过立法或行政手段，强制要求医疗机构和医务人员必须投保医疗损害责任强制保险；当发生医疗损害时，由保险机构依法承担民事赔偿责任。强制性不仅要体现在强制投保上，同时也要体现在强制承保上。一方面要强制要求医疗机构和医务人员必须投保；另一方面也要强制要求具有医疗损害责任强制保险承保资格的保险公司强制承保，既不得拒绝承保，也不得随意解约。

2.立法主导原则。

国内外医疗损害责任保险的发展主要有立法主导和政府主导两种模式。所谓”立法主导模式“是指相关部门通过立法的形式，规定医疗机构和医生的投保义务，规定医生在执业过程中必须购买医疗损害责任保险，从而使医疗损害责任保险成为法定保险。美国是立法模式的典型代表，由于美国大多数医院都是私立医院，医院给医生经济方面的担保相对有限，一旦发生医疗纠纷，医生本人所面临的赔付压力通常要比我国医生面临的赔付压力大得多。因此，在执业过程中医生必须具有高度的自保意识，参加医疗损害责任保险正是其实现自保的重要途径。“政府主导模式”又称“行政推动模式”，是指政府通过行政权力强制要求医生或医疗机构购买医疗损害责任保险，但保险费的交纳，可以完全由政府承担或政府协助，从而以行政力量强行推动医疗损害责任保险的发展。英国和我国香港地区即是这种模式的典型代表。[5]笔者认为，通过立法方式推动医疗损害责任强制保险制度的建立，有利于发挥法律的权威性、强制性，将购买医疗损害责任保险作为医疗机构的法定义务，促使医疗机构积极投保，进而将自愿投保行为转变为强制投保行为，从而避免行政推动模式下可能出现的弊端。

（二）从公益性出发大力发展医疗损害责任强制保险制度

医疗风险较大、医疗损害普遍、医疗纠纷频发、医疗机构赔偿责任较重决定了医疗损害责任强制保险必须具有一定的公益性，而不能走纯商业险的道路。因此，建立医疗损害责任强制保险制度必须坚持以下价值取向：

1.坚持以人为本。

要把充分保障患方损害得到及时、有效的赔偿作为首要目标，把弥补患方损失、保护其合法权益作为第一要务。当发生医疗损害时，由保险公司依法在责任限额范围内予以赔偿。

2.社会效益至上。

从公益性出发，坚持“分业经营、独立核算”的原则和“不盈不亏”的理念，要求保险公司经营此险不以盈利为目的。如果一方面强制投保人投保，另一方面又实行纯商业化经营，不仅有剥夺他人财产之嫌，而且也与侧重保障受害人权益的立法宗旨相背。

3.商业化运作模式。

按照政企分离原则，医疗损害责任强制保险的保险条款、保险费率等应当由保险公司核定，保险监督机构按照总体上“不盈利不亏损”的原则进行宏观审核、审计。这样，既避免管得过多、过死，又能实行有效监管。

4.医疗机构承担保费。

医生总是在一定的医疗机构并以该医疗机构的名义执业，其医疗行为的后果也归属于该医疗机构。因此，从法律上讲，医生的医疗行为是一种典型的职务行为，职务行为的法律性质决定了（职业）责任保险的保险费用应当由医疗机构承担。当然，个体诊所的该类保险费用可以由该个体医生承担。

（三）全面保障，严格限定责任范围

保险理赔范围的界定，不仅直接关系到保险人和被保险人的利益，而且也关系到设置这一保险制度的意义与合理性。医疗损害责任强制保险作为一种强制性的责任保险，以被保险人（医疗机构）对第三者（患者）应付的民事责任（医疗损害责任）为标的，其保障对象是遭受医疗损害的患者；要充分实现其社会功能，必须坚持“广覆盖”的全面保障原则，即凡是与医疗过失有关的损害，不管是否构成医疗事故，都应予以赔偿，故承保范围既包括医疗事故，又包括医疗意外、医疗过失。同时，医疗损害不仅可以造成患者伤痛、伤残，而且可以致人死亡；不仅可以造成身体上的伤痛，而且可以造成心灵上的伤害。因此，医疗损害责任强制保险的理赔范围除了侧重保障受害人的经济损失、弥补受害人的物质损害外，还可以附条件地适度考虑精神损害问题。具体地讲，该险的理赔范围应当包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费，丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费等，以及依照法院判决或者调解承担的一定数量的精神损害抚慰金。

任何保险的保障功能都是有限的，全面保障并不等于全部保障。医疗损害责任强制保险在全面保障的基础上，设定适度的责任限额是必要的，这也是国际上的普遍做法。责任限额的高低，不仅关系到对受害人的保障水平和对被保险人的风险分散能力，也直接影响到保险人的赔偿负担和经营风险。责任限额过低，将导致被保险人和第三人得不到有效保障，使保险无法发挥其弥补患者损失、分散医疗风险的应有作用；责任限额过高，将导致保险人无法合理控制风险，并有可能诱发道德风险，导致被保险人在缺乏外在压力和内在约束的情况下，疏于注意以预防和避免医疗损害的发生。笔者认为，应当从我国国情和现实条件出发，在科学论证的的基础上，合理制定并适时调整医疗损害责任强制保险的限额水平。与此同时，任何保险的承保范围都是有限的，“广覆盖”并不意谓着“全覆盖”。在全面保障的基础上，进行严格的免责也是必要的。对于医方故意、无证行医、违规行医等非法行为所造成的患者损害，出于保障无辜第三者（患者）合法权益的立法宗旨，当属承保与理赔范围，但法律应当赋予保险机构的追偿权，这既保障了无辜患者的合法权益，又惩戒了违法行为；对于患者故意造成的损害诸如不堪病痛折磨而自杀，只要不是医疗行为直接造成的损害，应予完全免责；对于医方和患者以外的第三人造成的患者损害，因与医疗行为无关，自然应予免责。

四、结语

综上所述，医疗损害广泛存在，传统的医疗机构自赔式损害赔偿模式难以适应社会的发展，医疗损害责任强制保险不仅可以及时填补医疗损害、化解医患矛盾、改善医患关系、促进医患和谐，而且可以有效转移医疗风险、降低医院经营成本、减轻医生执业压力、推动医学科学发展。因此，加快建立和逐步完善医疗损害强制保险制度，乃形势所迫、发展所需，必能实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，从而推动医药卫生体制改革和医疗卫生事业的持续健康发展。

[1]丁凤楚，赵清明.论强制保险人介入医患纠纷处理制度[J].河北法学，2009（10）：86-90.

[2]纪晨路.建立强制医疗保险制度[N].光明日报，2009-3-4(B23).

[3]刘方，洪宓，郑雪倩，等.强制实施医疗责任保险的必要性和可行性[J].中国医院，2007（9）：9-11.

[4]张音，田桦，刘刚，等.医疗责任保险在医疗损害处理中的作用、局限以及发展方向[J].中国卫生质量管理，2005（6）：35-37.

[5]吴海波，黄淑云.强制医疗责任保险实施模式探讨[J].中国卫生资源，2009（4）：171-173.

（责任编辑：罗刚）

Research on Compulsory Insurance System of Medical Damage Liability

Li Yuan

In recent years,the frequent occurrence of medical disputes not only makes doctor-patient relationship increasingly tense,but also increases the compensation liability of medical institutions.It is difficult for the traditional damage compensation pattern of medical institutions to adapt to the development of society.Compulsory insurance of medical damage liability plays an important role in scattering hospital or doctor's compensation risks,maintaining the legitimate rights and interests of patients,preventing and reducing medical disputes, therefore,establishing compulsory insurance system of medical damage liability has already become the inevitable requirement to realize social sharing of medical damage compensation.Starting from the public welfare,enforcing compulsory insurance system of medical damage liability through legislation measures has far-reaching significance in dissolving doctor-patient contradiction,improving doctor-patient relationship,promoting social harmony, and promoting sustained and healthy development of medical and health undertakings,etc..

medical damage;medical damage liability;compulsory insurance

李渊，国防科学技术大学2012级军事法学专业在读本科生。