医务人员参与公立医院改革积极性的探讨

张少哲 向 伟 俞敏洁

1 武汉大学中南医院，武汉，430071；2 华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉，430020

医药卫生体制改革已步入深水区，顺利推进公立医院改革工作是实现改革预期目标的关键。然而，除北京、上海、深圳等地部分公立医院改革试点工作有所突破外，绝大部分大型公立医院的改革整体工作推进缓慢，相关工作也受到不同程度的阻碍。公立医院医务人员积极性普遍较低是导致公立医院改革受阻的一个重要因素。“坚持公益性，调动积极性”是公立医院改革的指导思想，医务人员的积极性直接影响着公立医院改革工作的成败，是公立医院能否可持续发展的决定性因素。因此，在公立医院改革背景下如何调动医务人员积极性成为当下亟需探讨和解决的主要问题。

1 医务人员视角下的公立医院改革

尽管公立医院改革一再强调改革要维护医务人员合法权益，提高医务人员待遇，改善执业环境，但大多数医务人员对公立医院改革仍然持保留甚至不赞同的消极态度，存在观望等待心态，主动参与改革的积极性不高[1]。

1.1 医务人员的付出与回报严重不成比例

一名合格医生的培养往往需要十年甚至更长的时间；医学的高风险性、疾病的个体差异性和医疗行业的信息不对称性使得医务人员所承受的工作压力远高于其他职业；超负荷的劳动强度和无休止的加班已经成为医务人员职业的代名词。《2011年中国卫生人力发展报告》披露，医务人员平均每周工作时间为53.4小时，远超过每周40小时的法定劳动时间，并且平均每月要值7个夜班[2]。医务人员的付出远大于其他行业，但并没有得到应有的肯定。医疗行业的信息不对称性演变成为患者甚至社会对医务人员不信任的理由。由于对医学规律的不理解，患者往往把“治好病”作为判定医务人员好坏的唯一标准，将“病没有治好”的主要原因归咎于医务人员没有“好好治”。因此，医务人员如果得不到公立医院改革带来的实惠，无法赢得患者及社会的信任和尊重，势必导致医务人员参与改革的积极性不高，甚至会出现大面积的职业倦怠现象。

1.2 看病难、看病贵不应归责于医务人员

在广大患者眼中，大型综合性公立医院“一号难求”、检查治疗费用越来越高等现象都是医院和医务人员造成的。实际上，不合理的体制、机制才是导致看病难、看病贵的罪魁祸首。2011年我国卫生事业发展统计公报显示，2010年全国卫生总费用达19980.4亿元，其中政府卫生支出仅占28.7%，个人卫生支出的比例达到了35.3%。我国政府卫生投入严重缺乏，医疗保险覆盖面不足，保障水平较低，公立医院管理体制机制不合理，才是看病贵、看病难的根本原因。

同时，医疗卫生资源总量不足，配置不合理，地区和城乡之间医疗资源分布不均衡，导致优质医疗资源相对于居民需求严重不足。就医行为的趋高性特点，加重了大医院门庭若市、人满为患的现象。优质医疗资源的可及性较低，不仅增加了居民的就医压力，也导致了医务人员工作量的增加[3]。因此，不仅患者是看病难、看病贵的直接受害者，在现行的医疗体制和环境下，医务人员要为不合理的公立医院管理体制、机制买单，也是看病难、看病贵的受害者。

1.3 医务人员对诸多改革措施存在抵触情绪

医疗费用逐年升高，居民疾病经济负担过重，而少数医生开大药方、过度检查，甚至拿取回扣、红包等行为，导致看病贵的现象更加严重。在这种判断下，各地政府在改革尝试中将医务人员及医院作为医改的主要对象，设计出诸多防范措施，严防医务人员“榨取”患者[4]。医务人员成了被批判和改革的对象。

为了方便患者就医，部分公立医院在改革中推行双休日及节假日门诊等便民服务，延长门诊时间。这势必延长医务人员的工作时间，导致医务人员的休息时间得不到保障。常年超负荷工作，医务人员参与改革的积极性自然不高，即便有较高的热情，也不可能长久保持。

实施和推广临床路径是公立医院改革的一项重要内容，目的主要在于控制医疗服务的不合理收费，减轻患者就医负担。尽管临床路径的推广在一定程度上对控制医疗费用、提高诊疗效率、缩短平均住院日起到了积极作用，却在无形中加剧了医务人员的工作压力和负担。某些医院为了完成改革任务，达到规定数量的临床路径病种和例数，全然不顾医学的特殊性，强制要求医务人员必须按照临床路径的规定开展诊疗活动，遭到医务人员的抵触。

2 医务人员积极性难以调动的原因分析

2.1 执业环境恶化使医务人员缺乏职业安全感

由于医疗行业的信息不对称性以及社会广泛存在的信任危机，患者和社会对医务人员的认可度逐步降低，导致医务人员得不到患者和社会的尊重与信任。患者就医，要的是物有所值，在达不到预期的治疗效果时，倾向于通过医闹等极端方式寻求解决，医务人员被打骂、威胁的现象屡见不鲜。尤其是近年来，暴力伤医事件频发，医务人员的执业环境严重恶化，职业安全感严重降低。在这样一种执业环境下，医务人员不仅要承受工作本身带来的压力，还要时刻为自己的人身安全担忧。一旦出现医疗纠纷，医务人员往往沦为弱势群体。根据马斯洛的需求层次理论，人类生理上的需求和安全上的需求是处于需求金字塔最底层也是最基本的需求，医务人员自身的安全尚且得不到保障，最基本的需求得不到满足，无法全身心地投入到工作中，更无法以积极的态度参与公立医院改革的各项工作[5]。

2.2 现行医疗服务定价体系无法体现医务人员的技术劳务价值

医疗服务行业是高科技、高风险的特殊行业，其医疗技术价值远远高于其他简单的社会劳动，但是现行的医疗服务价格中，挂号费、手术费、治疗费和护理费等远远低于服务成本，医务人员的技术劳务价值无法体现。在湖北省，主任医师的挂号费仅为每人次11.5元；在某公立医院改革国家联系试点城市，一级护理每天收费5元，二级护理每天收费3元，三级护理每天收费1元。相反，医疗设备使用费和医用材料费等价格远远高于其成本，成为医院经营收入的主要来源。对医务人员技术劳务价值的低估挫伤了医务人员的工作积极性，这种扭曲的定价体系同时也影响了医院激励机制的制定，片面地将医务人员的收入与经营收入挂钩。加上医务人员对医改政策缺乏深入了解，认为取消药品加成后，个人的收入也会随之受到影响，因此参与和配合改革的积极性不高。

2.3 现有绩效考核制度和薪酬体系缺乏激励作用

目前大多数医院仍然沿用传统的人事管理和考核制度，对医务人员采用年度考核，考核指标单一，缺乏针对性和区分度。这样的考核仅仅流于形式，失去了考核应有的激励作用。即使在开展绩效考核的医院，由于对医疗业务的考核缺乏可量化的指标，考核往往侧重于科研等易于量化的工作内容，导致医务人员为了考核结果把工作重心放到科研上而忽略了作为核心的医疗工作。

在绝大多数公立医院，薪酬主要受工龄和职称的影响，受岗位影响较小，很难反映出医务人员所在岗位的价值，失去了其应有的激励作用，影响医务人员的积极性。

3 建议

3.1 优化医务人员执业环境

马斯洛需求层次理论决定了为医务人员创造安全和谐的执业环境、增强医务人员的职业安全感是调动医务人员参与公立医院改革积极性的最基本要求[4]。为了优化医务人员的执业环境，①要对患者进行医学知识的普及和教育，使患者对医疗风险有一个理性的认识；②要加强媒体的正面宣传和引导，加强对医患关系和谐事例的报道，塑造医务人员良好的白衣天使形象，消除医患之间的信任危机，提高医务人员的社会地位；③要建立以医疗纠纷人民调解为核心的第三方调解机制，完善患者投诉受理机制，及时有效地处理医疗纠纷；④要充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用，提高参保率和保障水平，打消医务人员执业的后顾之忧。

3.2 合理调整医疗服务价格

完善医疗服务价格形成机制，适当提高挂号费、手术费、治疗费、护理费、诊查费等医疗服务价格，逐步体现医务人员的技术劳务价值。医疗服务价格调整部分纳入医保报销范围，不增加患者负担。这种以体现医务人员技术劳务价值为核心的医疗服务价格形成机制能够促使医务人员不断提高自身的专业技术水平，有效调动医务人员积极性。

北京市友谊医院在改革中按照保基本的原则设置了医事服务费，根据医师级别的不同分别收取42、60、80、100元，医保定额报销40元，旨在让80%以上的普通门诊患者减轻负担，合理体现技术劳务价值，引导患者分级就诊。改革后，在友谊医院首次出现了普通号门诊需求量高于专家号需求量的现象。合理的价格梯度达到了引导患者分流的目的，使优质医疗资源得到更有效的利用，缓解了专家号“一号难求”的问题，医务人员的工作积极性也得到了大幅度提高。

3.3 探索以病例分型为基础的绩效考核制度

在充分考虑医务人员工作风险、技术难度、劳动强度等因素的基础上，建立科学合理的工作质量和数量考核机制。病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型[6]。在病例分型的基础上开展对医务人员的绩效考核，将医务人员治疗的病例进行分型，对每一类型的治疗质量和数量进行分类统计，从而达到对医务人员的医疗业务进行综合考核的目的，体现医疗技术的含金量，充分反映医务人员的劳动价值，激励医务人员不断提高自身技术水平，提高工作积极性。

3.4 建立现代医院管理制度

为了充分调动医务人员积极性，要用人力资源管理代替传统的人事管理，在公立医院全面推行聘用制度和岗位管理制度。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。新进人员全面实行公开招聘，择优聘用。完善事业单位新的岗位设置管理制度，按照不同的岗位特点，制定上岗条件、岗位说明书和岗位考核评价标准，打破行政职务、专业技术职务终身制，实现由身份管理向岗位管理的转变。此外，要改变以往单纯将医务人员收入与经营收入挂钩的做法，将医务人员收入与工作质量和数量、技术水平、医德医风、患者满意度等挂钩，实现分配向贡献大、效率高、技术优和风险大的岗位倾斜，建立“一岗一薪、易岗易薪、岗动薪移”的新型分配体系，充分体现技术含量和劳动风险。

[1]张博，周典，张勤，等. 安徽省公立医院医务人员改革意愿调查分析[J].中国医院管理，2011，31(2):7-9.

[2]韩璐. 调动医务人员积极性还需发力(年终专稿)[EB/OL]. [2014-07-24].http://www.chaj.com.cn/zgyynews/xwzx/2011-12-30/8446.html.

[3]陈险峰.调动医务人员积极性 稳步推进医改新进程[J].医院院长论坛，2010(3):20-21.

[4]陈子敏，熊昌娥，余志娟，等. 湖北省咸宁市医务人员生存质量与医疗机构运行效率关系分析[J].医学与社会，2011，24(4)：56-58.

[5]杨甜甜，周艳，赵梦媛.5种核心期刊刊载人文关怀护理研究的文献分析[J].护理学研究，2013，28(4)：85-87.

[6]傅征，张力.病例分型管理理论与实践[M]. 北京:人民军医出版社，2002.