现代医院互补性制度治理演化均衡研究

李习平

1 湖北中医药大学管理学院，武汉，430065；2 中医药发展研究中心，武汉，430065

社会主义市场经济的发展对我国医疗卫生领域产生了不同程度的冲击，监管者明确地感受到了社会主义市场经济管理的深度对于现代医院可持续发展的重要性。然而，当前我国医疗卫生经济管理出现了“两头热”的现象：研究部门的理论探讨如火如荼，医疗卫生单位管理经验热，从而出现了理论和实践脱节的局面。医疗服务市场的特殊性，使得现代医院的管理制度比较复杂，引发了对现代医院制度的微观经济研究。现代医院不同于一般企业，其治理机制由卫生主管部门根据医疗卫生领域的要求来制定，或者由医院董事会制定并报卫生主管机构批准。为了研究的方便，本文将不对出资者进行细分，统一界定为现代医院。现代医院的正常运转需要很多制度来保证其社会功能的实现，有些制度之间是互斥性的，有此制度则是互补性的，在主体制度的支配下，添加一些互补性制度能更加有利于现代医院的治理。但是在我国医院制度的研究中，很少运用演化博弈理论从制度的互补性角度去研究制度的均衡问题，因此，本研究试图从现代医院互补性制度演化纳什均衡以及均衡结果对现代医院治理提出政策建议。

1 现代医院治理的基本假定

所有有关现代医院制度的总称就是现代医院法人治理制度。事实上，现代医院治理就是有关医院管理制度的集合，主要由3部分组成：现代医院治理体制、现代医院治理结构和现代医院治理机制。现代医院的治理体制和治理结构属于一种正式制度安排，而现代医院的治理机制属于一种非正式制度安排。现代医院法人治理结构主要由股东治理的制度安排、董事会治理的制度安排和现代医院出资者治理的制度安排共同构成。现代医院治理体制包括利益相关者治理和社会治理，它们中任何一个表示现代医院法人治理体制中的任一制度元素。

假定1：现代医院所有博弈方均是有限理性[1]。早期的博弈论主要是研究某个博弈方会因其他博弈方的行动产生某种选择，而演化博弈理论假设博弈方表现出不完全合乎理性的行为[2]，它起源于生物学中的进化论，在经济学中，演化博弈论就是研究社会有哪些规则和习惯，以及这些习惯和规则如何演化才是有效的。该理论将参与主体视为有限理性的博弈方。在现代医院法人治理演化模型中，倘若现代医院的相关博弈方能改变策略，那么现代医院法人治理机制中采取多种策略的相关博弈方构成的分布就随其决策改变而进行调整。

假定2：医疗服务市场的不确定性。这里所说的不确定性不是说医疗服务市场呈现杂乱无章状态，而是说在医疗服务市场中，现代医院每天都面临经济社会环境的变化和未知的疾病变化趋势，现代医院不能对变化的环境进行有效的把握和判断[3]，环境的不确定性(如新疾病的出现，政府医疗体制改革等)很难将其归纳到某一特征之中。事实上，医疗服务市场的不确定性意味着变化，意味着现代医院治理结构的变迁，意味着医院新的治理制度的突现。

假定3：M{现代医院治理机制}，M1{内部治理机制}，M2{外部治理机制}，其中m(m∈M)表示现代医院治理机制中的某一制度元素；m1∈M1表示内部治理机制的制度元素；m2∈M2表示外部治理机制的制度元素。因此，M=M1∪M2。

∀m1=∈M1,m2∈M2,m1和m2是适应现代医院法人治理结构或治理体制需要而产生的(即同治理结构有一定的关系，是内生变量)，在现代医院中它们是互补性的制度元素。由于它的设立是对医院已有治理结构、体制的补充，因此将其称为互补性制度。该制度的设立能提高现有治理结构、体制的管理效果，同时，也是现代医院运营的核心，能促进现代医院健康稳定的发展。如现代医院的监督与激励机制的设立，就是一种互补关系。现代医院存在委托——代理关系，在这种关系中委托人企图通过某种契约约束代理人能为了委托人的利益而认真履行义务；但事实上，代理人属于独立的经济主体，有可能为自身利益最大化而损害委托人的利益。因此，必须要建立相应的监控机制来约束代理人的行为[4]。例如委托人将代理人分配到医院的相应部门并监督其行为，同时采取适当的激励机制激励代理人按照委托人的要求去履行职责。由此可见，现代医院已有的法人治理结构是其正式制度，每一个制度元素都是医院治理机制中制度元素的演化均衡解。同时，现代医院法人治理体制作为现存的正式制度安排，每一个制度元素都是医院治理机制以及复杂的经济文化环境相互作用演化均衡的结果[5]。

2 现代医院互补性制度元素的演化均衡分析

2.1 演化模型的建立

互补性制度元素是相互依赖的关系，它的设立与现代医院治理结构和体制有关，它的恰当安排是现代医院健康发展的保证。为了研究的方便，利用演化博弈理论建立一个单种群演化博弈模型。假设m1=∈M1,m2∈M2，且m1、m2(m1,m2∈M)为现代医院互补性制度元素，则医院的初始条件就是这两种制度元素同时存在于一个医院治理制度体系(M)中，医院选择这些制度的组合有四种方式：(m1,m1)表示现代医院中的博弈双方均选择内部制度；(m1,m2)和(m2,m1)表示现代医院中的博弈双方一个选择内部治理制度，一个选择外部治理制度；(m2,m2)表示现代医院中的博弈双方均选择外部制度。其中(m1,m1)和(m2,m2)为现代医院只选择两种治理制度中的一种制度元素，记为C，而(m1,m2)、(m2,m1)为医院同时选择这两种制度，记为D。这些参与方两两博弈，其支付矩阵如图1所示：

图1 互补性制度元素的博弈支付矩阵

对现代医院任何一个博弈者来说，其制度的选择是C或者D，因此对任何博弈双方而言其制度组合有(C,C)、(C，D)、(D,C)、(D,D)四种情况，倘若现代医院两个博弈方的制度组合的收益为：p(C,C)=α,p(C,D)=0(表示在现代医院已经实行了内部治理制度，现在外部治理制度强加给组织的话，导致成员反抗，支付矩阵的收益为0)，p(D,C)=0,p(D,D)=β。当博弈方选择相同的制度组合时，其各自应该支付为α，各种制度是相互制约、相互补充的；假设选择推行某种不同的制度或制度组合就会出现收益为0的结果。

假设现代医院博弈方选择医院制度组合C的概率为ωC，制度组合D的概率为ωD(ωC+ωD=1)，则现代医院博弈方选择C或D的适应度分别为：fC=αωC,fD=βωD。

下面分别构建两种治理制度的复制者动态方程为:

2.2 演化模型均衡解

2.3 均衡讨论

通过上面模型推导的结论可知，现代医院治理按照路径依赖进行演化，最终都会走向外部治理和内部治理协同治理的纳什均衡。由此可以看出，我国医院的治理机制必须是外部治理和内部治理的协同使用。纵观我国医疗卫生体系的建立和医疗卫生体制改革历程可以看出，完全靠外部治理会限制医疗服务市场的发展和社会功能的履行(如改革开放之前我国的医疗卫生市场出现的问题)，完全靠内部治理也滋生了很多社会问题(如最近我国医疗服务市场出现的“看病贵，看病难”、患者医疗成本居高不下等问题)。

从演化博弈模型的研究结果中得到如下启示：在引入互补性制度元素后，不同的医院会有不同的演化趋势。从我国医院的治理来看，外部治理和内部治理这两者的关系处理得并不好。如监督激励机制的安排就是一对互补的制度元素。要使现代医院保持高效的运转，在注重外部治理制度建立的同时也要使内部治理制度得到有效的发展。在我国医疗机构中“互补性制度”安排并未受到足够的重视，虽有“激励”和“监督”驱动力，但并未得到政府卫生主管部门的重视，然而随着演化逐渐趋稳定均衡，将可能有如下两种情况。①由于医疗卫生制度存在“路径依赖”特性，在现代医院存在偏重某种制度安排的现象，也存在互补制度共存的现象。②现代医院中互补性的制度元素被现代医院的一部分经济主体所采用并取得一定的效果，就会使他们之间相互学习、相互模仿，逐渐成为现代医院的主要制度安排。

3 政策建议

鉴于以上研究的分析讨论，提出现代医院治理的建议。①推进现代医院互补性制度的出台。从我国医疗卫生体系的建设历程以及改革历程来看，医院治理缺乏互补性制度。针对当前我国医院面临的一些列问题可以看出，在我国社会主义公有制为主体的制度前提下，应该在适度范围内允许其他经济成分进入医疗卫生领域(如社会资本或外资)，这样可以激发原有制度的活力，适度的竞争有利于医疗服务市场的健康发展。②尝试在现代医院中引入独立董事会制度，并将其作为现代医院已有治理制度的一种补充。独立董事作为现代医院的内部监控者，其存在的价值在于其具有独立性。在现代医院推行独立董事制度，既可以发挥独立董事制的竞争激励机制，又可以在监事会的监督下限制其不利于医院履行社会职能的行为。③建立激励与规制协调治理的现代医院治理模式。我国医院面临公立医院低效运转、民营医院拓展医疗服务存在制度障碍的现状，需要建立一套新的激励机制，规制现代医院经营者的“内部人控制”问题及医护人员寻租行为的发生。该激励机制不是指现有的通过过度医疗的“多劳多得”来激励医护人员的现象[6]，而是建立一套医护人员和医院管理者的目标责任限定的收入分配制度，该分配制度不与医院的经营状况挂钩而是与医院辖区的医疗服务提供质量和效果挂钩。④加强医疗保险支付监管制度建设，保障现代医院医疗服务支付制度的实现。我国正在建立的覆盖城乡的医疗保险制度，尽管是全覆盖低水平，但是如果没有互补性的监管制度，对于患者来说，也只是水中月、镜中花。

总之，只有在现代医院恰当安排互补性制度元素并付诸实践，才可能验证这种互补性制度的有效性。互补性制度的安排取得效果不是互补性制度受重视的充要条件，因为外部环境也起着关键性的作用。政府及相关主管部门的重视，推动了外部治理制度的发展，同时也促进了现代医院内部管理制度的完善，从而使现代医院真正体现了医院的社会公益性。

[1]李卫平.公立医院法人治理模式与绩效管理[J].卫生经济研究，2012(5):16-18.

[2]何建权，邵骏.信息化新形势下医院管理模式的发展变革探析[J].医学与社会，2014，27(1)：59-62.

[3]吕姝，景秀红，吴擢春.定性研究与定量研究相结合的方法在卫生领域中的应用[J].医学与社会，2013，26(12)：21-27.

[4]魏光波.我国公立医院法人治理结构完善及治理模式研究综述[J].中国医院，2010(9)：20-22.

[5]张丽.公立医院法人治理研究现状评析[J].医学与社会，2012,25(9):53-55.

[6]张钊华.结构性授权与组织承诺对临床护士离职意愿的影响研究[J].护理学杂志，2014，29(3)：55-27.