基于利益相关者理论的参保人员异地就医管理分析

程雨蒙 胡 况 梅启慧

1 华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院，武汉，430014；2武汉市东西湖区安全生产监督管理局，武汉，430040

管理学概念中，利益相关者包括组织系统外部环境中受组织本身的决策和行动影响的任何相关者。某种管理系统能够良好的运行，实际上就是该系统内部各利益相关者相互博弈和妥协，最终使得各方利益保持动态平衡的结果。近年来，随着参保人员异地就医现象的增加，异地就医管理过程中暴露出多方面的问题。本文从利益相关者的视角出发，分析异地就医管理过程中存在的问题并提出相应的改进措施，以期为更好地推进参保人员异地就医管理提供参考。

1 异地就医管理现状分析

异地就医，是指参保人员因工作、外出、生活、居住地点改变等原因导致其就医行为及其产生的医疗费用发生在非参保统筹区医疗机构的行为。参保人员异地就医管理是在当前的异地就医管理机制下，通过异地就医协作及联网结算等方法，对异地就医行为进行有效的管理和监督[1]。以往我国主要使用限制性手段，从政策性限制到经办程序限制，尽可能减少异地就医行为的发生，这种限制性手段对人口跨地区转移非常不利。近年来，随着人口流动的进一步加快，政府及有关部门意识到这种管理方法的局限性，正在积极开拓新思路，研究跨地区协作及联合管理的新型模式。目前我国基本医疗保险在属地化管理模式的框架下，主要存在以下问题：①报销周期长、结算途径单一，参保人个人负担较重；②经办机构监管难，骗保现象时有发生；③基本医疗保险统筹层次较低，各地缺乏统一的操作规范和协调机制。根据我国部分医疗保险统筹地区的调查，我国各统筹地区异地居住的参保对象有450万人，约占医疗保险总参保人数的3%。异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右[2]。

2 异地就医管理中各利益相关者角色分析

异地就医管理体系中主要有医疗保险经办机构、异地就医参保人员、政府、医疗机构4大利益相关者，其博弈过程中的思维方式以及行为逻辑，直接影响着异地就医管理改革的成败。

2.1 医疗保险各级经办机构

本文所指的医疗保险经办机构是指参照有关政策，为异地就医参保人员完成报销手续的医疗保险部门。各级医疗保险经办机构的办事效率对参保人员完成报销手续的速度有着直接的影响，而管理体制的改善，沟通协调机制的建立对于经办机构本身来说，也是提高工作效率，减少经费支出，节约管理成本不可缺少的。各级经办机构目前存在以下方面的问题：①经办机构普遍存在人少任务重的现象，一方面经办机构需要为本地的外地参保人员提供全面的管理服务，另一方面又没有一定的补偿机制，而且医疗费用的报销涉及保险、医学、财务以及相关政策法规等多方面的专业知识，我国目前也十分缺乏这类专业的医疗保险人才；②目前我国各统筹区异地就医管理的政策和待遇支付水平都不相同，绝大多数的经办机构在缺乏有效的技术支持和经济条件的前提下都没有能力按不同的待遇水平对异地就医参保人员的医疗费用进行报销结算。

2.2 异地就医参保人员

根据时间跨度的差异，异地就医参保人员可分为3类：一次性的急诊治疗，如旅游、出差时的治疗；中短期流动的，以及因为病情需要进行转诊的异地医疗；长期的，如异地安置退休人员的异地医疗，该种情况约占90%[3]。异地就医参保人员目前存在以下方面的问题：①在就医过程中，药品价格和诊疗费用的差异使参保人员在报销医药费时常常出现无法报销的项目，这些费用只能由自己承担，合法利益因地区差异而受到损失；②大部分情况下，参保人员需要先垫付医疗费用，待病愈或者请他人在指定时间内到参保地报销，不仅时间较长，而且可能会因资金不足而影响病情的进一步治疗，异地就医人群中退休人员比例最大，他们大多年迈体弱，医疗费用较高，而收入较低[4]；③由于我国异地医疗保险往往是事后审核，少数参保人员利用管理的空缺，弄虚作假，虚报医疗费用，骗取医保基金，虽然医保机构建立了外调机制，但外调成本较高，医疗机构也不够配合，外调取证难度较大[5]。

2.3 政府及有关部门

在异地就医管理中，政府是相关政策的制定者，他们有着极强的影响力。从宏观层面来分析，造成目前异地就医管理过程中各种问题的根本原因在于我国的基本医疗保险统筹层次比较低。由于我国目前基本医疗保险实行属地管理政策，医疗保险关系从政策上与当地经济发展水平密切相关。宏观层面的原因也直接导致微观上各地区医疗保险政策和待遇支付水平的差异，所在地医疗机构不能按照参保地的相关政策提供相应的医疗服务。另外，我国异地医疗保险报销手续比较复杂，通常参保人要从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，填写后到现所在地的医保机构盖章，再将申请表交回原参保机构进行审批和备案，待手续完毕后才能生效。能否进一步简化经办机构以及参保人员报销的办事流程，也需要政府有关部门研究和进一步完善。

2.4 异地就诊医院

在异地就医管理过程中，异地就诊医院主要是对参保人提供医疗服务并为异地就医参保人员提供就医证明材料。在我国，以公立医院为主体的定点医疗机构，最重要的诚信义务是向患者提供合理有效的医疗服务，尽可能保障患者的健康权益。实际上，由于我国医疗保险第三方付费机制还存在很多漏洞，追求利润最大化的医院和渴望得到更完善的医疗服务的患者很容易看准这些漏洞，两厢共谋，套取医保基金。由于目前还缺乏有效的监督反馈机制，当地医疗机构常将异地就医参保人员视作为自费病人，在用药和诊疗项目上可能超出本地标准，增加异地就医参保人员经济负担，对医保基金也会造成一定的压力和风险。

3 对策与建议

3.1 医疗保险经办机构

医疗保险经办机构是政策的执行者，也是与异地就医参保人员直接接触者，可以说是沟通政府与异地就医参保人员的桥梁，在完善异地就医管理中起着中流砥柱的作用。从宏观上来看，经办机构可利用网络平台建立参保人员健康档案，同时可仿效公安执法协作手段，即在管辖区内无论谁是执法客体，都拥有执法的权限；同时加强与各地区相关机构的沟通，建立互信和委托机制，发挥自身的监管职责。从微观上来看，经办机构工作人员要以更和蔼的态度为办理报销手续的参保人员服务，对于参保人员不了解的相关政策和手续，要及时耐心地解答。作为政府的窗口部门，也要收集广大参保人员的意见，将最原始的实际资料反馈给上级部门，实现管理与服务的提升。

3.2 异地就医参保人员

异地就医参保人员是异地就医管理体系良好运行的最大受益者。参保人员如有异地就医需要，首先应及时主动地向参保地和就医所在地医保部门了解两地不同的报销政策并根据相关的规定在就诊前后准备好报销的材料。参保人员要深刻意识到任何“骗保”行为最终伤害的都是自己的切身利益，要从自身做起，坚决杜绝虚报医疗费用、骗取医保基金的行为，最基本的诚信体系建设离不开广大参保人员的共同努力。

3.3 政府部门

政府在异地就医管理中起着领导、指引作用。政府及有关部门要从我国目前城乡二元结构体制的实际出发，探索省内统筹加省外协管的异地就医制度模式，逐步建立从中央到地方不同层次的异地就医协调机构。在“分步推进、分类管理”的指导思想下，优先解决占异地就医的90%的异地安置退休人员的异地医疗；其次是中短期、一次性的异地医疗，同时规划近期、中期、远期3个时期的阶段性目标，近期缩短报销时间，解决参保人员垫付医疗费用问题，中期探索省内联网的结算机制，远期实现从省内统筹向全国范围联网的过渡。

3.4 医疗机构

异地就诊医院在完善异地就医管理过程中的作用不容忽视。具体来说，医院除了要配合相关部门以及就诊人员提供相关的材料证明，更需要转变观念，端正诊疗行为。在诊疗过程中，要从“生物——医学——社会”的医学模式出发，充分考虑到异地就医人员的心理诉求，尽可能根据每一位异地就医人员的特殊情况，在了解二地不同的医保政策的前提下开展医疗行为，加强与异地就医人员的面对面交流，将这些不同的医保政策及时告知患者，加强医患之间信息的有效沟通，减少因为沟通的不到位造成的误解和麻烦。

总之，参保人员异地就医管理是一个系统工程，随着经济的发展，医疗卫生资源配置不断趋于均衡，异地就医管理将是一个系统的、长期的、不断完善的过程。在这个过程中，各利益相关者是对立统一的共存体，均衡其利益冲突、协调其平衡关系，对于建立公正、合理的异地就医管理体系将起着决定性的作用。

[1]陈励阳.异地就医结算的理性思考—基于江苏省的实践[J].中国医疗保险，2012(6)：39-42.

[2]杨秋勋.我市异地就医管理存在问题及解决办法[J].中国保健营养， 2012(6):1741-1742.

[3]刘玮玮，贾洪波. 基本医疗保险中异地就医管理[J]. 中国卫生经济，2011，30(6)：15-17.

[4]李芬，金春林.上海市外来就医现状及对医疗服务体系的影响分析[J].中国卫生经济， 2012，31(12):42-45.

[5]陈平钰，胡霞.长三角地区异地医保互通模式探讨[J].中国当代医药， 2012，19(19):203-205.