桥本甲状腺炎的超声诊断

王 玲，郑 敏，侯利芳，李 硕，郝彩芳(综述)，郑 淼(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院超声科，哈尔滨 150001)

桥本甲状腺炎(Hashimoto throiditis，HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是最为常见的自身免疫性甲状腺疾病之一，由1912年日本学者桥本根据组织学特征首先报道HT。该病起病隐匿，常无特殊症状，多见于女性，发病年龄40岁左右，常伴有家族性家甲状腺疾病。近年来HT合并甲状腺癌发病率呈上升趋势，尤其是甲状腺乳头状癌,因此对HT的诊断逐渐引起人们高度重视[1]。二维超声是甲状腺疾病的首选检查方法，近年来涌现出许多新的检查技术，这些技术已经在HT诊断中得到应用，并发挥了重要的作用。

1 二维超声诊断

自从1962年Fujimoto等[2]发表首篇关于甲状腺疾病的超声诊断研究结果以来,超声检查便在临床上得到广泛推广。二维超声诊断作为HT常规诊断手段扮演着越来越重要的角色。

一般来说，二维超声诊断HT的标准是甲状腺弥漫性增大，峡部增厚明显，内部回声弥漫性减低，分布不均匀，可见细线样或粗网络样强回声。李传红等[3]根据HT二维声像图表现及主要病理变化分为：①局灶性回声减低型:一般表现为甲状腺的大小形态尚可,峡部增厚,单侧或双侧叶内可见形态不规则、边界欠清的斑片状低回声区,病灶以外的甲状腺实质回声尚均匀。②弥漫性回声减低型:表现为甲状腺体积不同程度的增大,以峡部为著,甲状腺实质回声弥漫性减低。③结节型:表现为甲状腺双侧叶对称性增大，其内可见单发或多发的大小不等的结节,边界清晰或不清晰,内部回声可呈低、等或高，结节周边不伴声晕,后方无衰减,部分患者结节间可见较粗的高回声纤维光带。同时有学者根据甲状腺功能的不同分为功能亢进型、功能减退型和功能正常型。功能亢进型表现为甲状腺侧叶的长径明显增大，厚径较功能减退型小，实质以弥漫性回声减低、局限性片状回声减低为主。功能正常型为各径限较其他两种类型小，实质以弥漫性回声减低、局限性片状回声减低为主。功能减退型为侧叶的厚径较其他两型大，实质回声以弥漫性减低伴或不伴纤维条索样高回声、结节形成的回声为主[4]。但是，李传红等[5]研究的216例HT患者中，超声检查高达61.1%(132/216)的病灶超声图像不典型，二维超声表现为甲状腺体积不大，甚至萎缩，实质内可见回声不均质、增粗、呈豹纹状或局限片状低回声，甚至3.7%的患者二维声像图基本正常，上述不典型超声图像应当引起重视。同时国内外学者的研究还发现HT患者中颈部第Ⅵ组淋巴结显示肿大，可见颈部第Ⅵ组淋巴结超声检查诊断HT中有一定作用[6-7]。

2 彩色多普勒超声诊断

2.1彩色多普勒血流显像 彩色多普勒显示，HT各个阶段血流信号增加均较明显，有报道[8]认为，HT甲状腺内血管形成是因升高的促甲状腺素(TSH),刺激甲状腺滤泡上皮细胞产生血管内皮生长因子,再以旁分泌的形式作用于内皮细胞的血管内皮生长因子受体,引起内皮细胞再生,血管形成。

国内外学者普遍将甲状腺内血流分成5级。0级:甲状腺实质内无血流信号,仅较大血管分支可见彩色血流显示;Ⅰ级:甲状腺实质内散布点状、条状和小斑片状彩色信号,彩色面积<1/3甲状腺面积;Ⅱ级:甲状腺实质内弥漫分布条形血流信号,彩色面积为1/3～1/2甲状腺面积;Ⅲ级:甲状腺内布满彩色血流信号,相互交织，彩色面积>2/3甲状腺面积。刘秉彦等[9]研究表明，不同声像类型的HT血供情况各不相同。局限型HT病灶局部血供0～Ⅰ级;结节型HT 病灶局部血供极为丰富,呈“血池”样;而弥漫型并结节及弥漫型HT腺体血供Ⅰ～Ⅱ级为主,少数达Ⅲ级。贾建伟等[10]对115例HT患者进行检查发现二维超声具有典型声像图表现者，均有不同程度的彩色血流分布增多，其中明显增多者即Ⅱ级与Ⅲ级:两型占本组患者的73.0%(Ⅱ级31例，Ⅲ级53例)轻度增多者占15.7%。13例二维声像图不典型者,二维图像呈弥漫性改变，实质回声偏弱，其中9例伴有彩色多普勒血流图改变。

2.2频谱多普勒显像 频谱多普勒显像可以对甲状腺实质及甲状腺动脉的血流动力学做出定量分析，常规的血流参数有收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、阻力指数(resistance index,RI)等，对HT诊断具有较大的价值。许多国内外学者研究表明，HT患者甲状腺上动脉PSV及RI升高，但部分学者研究表明不同甲状腺功能状态下HT患者之间甲状腺上动脉PSV、RI差异不大[3，11]，因此甲状腺上动脉PSV、RI值升高仅能作为HT诊断的参考指标，能否预测甲状腺功能变化还有待研究。

3 实施弹性成像技术诊断

3.1弹性评分技术 超声弹性成像是近年来发展起来的根据不同组织的弹性系数不同，把不同组织弹性的差异通过彩色编码叠加在二维声像图上，通过不同的颜色来反映组织的硬度，最早由Ophir等[14]在1990年提出，随后得到了迅速的发展，尤其是在甲状腺疾病中的应用。

正常甲状腺组织由滤泡结构构成，滤泡腔内含胶质，质地较软。而HT腺体组织中甲状腺滤泡被破坏甚至萎缩，因此纤维化程度不断加重，硬度也随之增加。闫玉玺等[15]对临床确诊HT的患者进行弹性实验研究表明，HT甲状腺功能亢进组以绿色为主，评分为1分和2分，以2分为主。HT甲状腺功能正常组为蓝绿相间，绿色为主，评分为2分和3分，以2分为主。HT亚临床甲状腺功能减退组为蓝绿相间，蓝色为主，评分为2分和3分，以2分为主HT临床甲状腺功能减退组表现为蓝色为主，评分为2分和3分，以3分为主，正常对照组表现为均匀绿色。在王建红等[16]分析的175例HT患者弹性图中发现不同类型的HT甲状腺弹性图存在差异，炎症早中期，二维超声表现为回声不均型或斑片型，弹性图以绿色为主，炎症中晚期二维超声表现为弥漫型或结节型，弹性图以蓝色为主。

3.2应变率比值 弹性图评分主要是通过观察甲状腺实质颜色的差异判断组织的硬度，易受医师主观因素的影响，而应变率比值法是用数值形式评估组织相对硬度的方法,能较为客观地评价病灶的对硬度。王建红等[16]应用半定量法将病变区与颈前胸锁乳突肌相比较计算出应变率比值,从而半定量评价HT患者甲状腺实质的相对硬度,结果表明回声不均型HT与正常甲状腺组织应变率比值差异不明显,回声不均型、斑片型、弥漫性与结节型HT患者甲状腺组织应变率比值依次增高。

4 ARFI 成像VTQ 技术

声辐射力脉冲成像技术(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI) 是一种新型的超声成像技术，包括声触诊组织成像(virtual touchtisuue imaging，VTI)和声触诊组织定量(virtual touchtissue quantification，VTQ)。原理是使组织产生纵向压缩及横向振动，横向振动以剪切波的方式向周边传播，利用剪切波相邻的波峰时间差及波长可计算剪切波的速度(shearwave velocity，SWV)，可对感兴趣组织的硬度做出定量评价，SWV值越高，反映该组织越硬，弹性越差[17-19]。张凤娟等[20]对53例HT患者及46例健康人进行QTA检查，结果显示正常甲状腺组织SWV明显高于正常甲状腺组织，但是HT各组(根据甲状腺功能分成甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退及甲状腺功能正常组)之间的剪切波两两对比，差异无统计学意义。国内外学者应用VTQ技术对甲状腺弥漫性病变患者的研究显示，健康对照组与Graves 病组和HT组SWV平均值比较有明显差异。甲状腺功能减低、亚急性甲状腺炎及HT之间SWV测值之间差异均有统计学意义[21-23]。在HT病理过程中，由于淋巴细胞和浆细胞大量浸润，使正常滤泡破坏直至萎缩，纤维化程度不断增高，硬度增高，SWV值也增高。

VTQ技术作为一种无创的、量化的HT辅助检查技术，可对HT硬度进行定量的评价，在常规二维超声基础上应用该技术有望进一步增强HT诊断的准确性。

总之,HT随着病程进展其声像图逐渐复杂化,给诊断造成难度[24-26]，但是综合运用二维超声、多普勒超声、弹性成像以及VTQ技术给HT明确诊断带来了新的希望，超声检查以其方便、经济、无创、诊断效率高、可重复性强等优点已成为目前公认的首选影像学检查方法之一。

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