强化胰岛素治疗在冠状动脉旁路移植术中的应用进展

余义文(综述)，王 亮(审校)

(1.内蒙古医科大学,呼和浩特 010000； 2.包头市中心医院心外科,内蒙古 包头 014000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者往往合并糖代谢异常，据中国心脏病调查——中国住院冠心病患者糖代谢异常研究显示,中国冠心病住院患者糖尿病患病率为52.9%，糖调节异常患病率为24.0%，总的糖代谢异常患病率为76.9%[1]。30%～40%进行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)的患者是糖尿病或有代谢综合征的患者，并且这个比例会越来越高[2]。由于CABG中有多种应激源，往往术中、术后会出现高血糖及大量炎性因子的释放。高血糖(入院后随机测定2次以上，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L，即可诊断为高血糖)可对机体产生显著有害的作用，血糖增高可损害机体重要器官,影响临床预后[3]。大量炎性因子可以引起全身炎性反应综合征，甚至可以引起急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，这是造成冠心病患者出现严重并发症甚至死亡的重要原因[4]。而控制术后血糖可以显著地减少术后炎性因子的释放，因此控制血糖水平显得尤为重要[5]。如何控制术后高血糖，将血糖控制在什么水平既可以改善预后又不引起其他并发症是当今医学界的难题与挑战。而强化胰岛素治疗的提出给人们控制高血糖带来了新的曙光。

1 高血糖对心脏手术患者的不利影响

高血糖可加重手术机体的氧化应激，加重全身炎症反应，与伤口愈合不良、术后感染、神经功能障碍、多器官功能障碍综合征及住院时间延长等有关，显著增加患者院内并发症的发生率及病死率。许多学者曾研究过心脏手术高血糖的临床意义。Szekely等[6]对5050例体外循环患者的研究显示，血糖>16.7 mmol/L比血糖为13.9～16.7 mmo/L的患者病死率更高(4.2% vs 2.9%，P<0.05),指出早期血糖>13.9 mmo/L将会增加非糖尿病患者的住院病死率,更容易发生射血分数降低、充血性心力衰竭、心源性休克、肾功能不全以及二次手术的风险。Imran等[7]通过对CABG术前血糖研究指出，血糖>9.2 mmo/L其术后的并发症及病死率将大大增加，术中、术后血糖波动变化也会增加CABG术后的发病率及病死率。Frisch等[8]研究心脏手术患者指出，高血糖是心脏手术围术期并发症及死亡的独立危险因素，血糖>12.2 mmo/L是血糖<12.2 mmo/L术后感染率的2.7倍(31.3% vs 11.5%)，血糖>5.6 mmo/L时，血糖每升高2.22 mmo/L术后感染将增加5.7%。因此，控制血糖对心脏手术患者的预后显得尤为重要。

2 强化胰岛素治疗的提出及争议

胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy，IIT)就是根据患者补充的糖类及体力活动量，灵活调整胰岛素剂量，采用每日多次(3～5次)皮下注射胰岛素或胰岛素泵治疗，从而使糖血糖得到理想控制。van den Berghe等[9]指出,IIT(血糖目标4.4～6.1 mmol/L)与常规胰岛素治疗(conventional insulin therapy，CIT)(血糖目标10.0～11.0 mmol/L)比较结果显示，IIT比CIT患者的病死率低，对所有患者相对和绝对病死率下降43.0%和34%，对住ICU>5 d的患者相对和绝对病死率降低48.0%和10.6%，还可以减少危重患者的相关并发症。由于它对血糖控制的新认识，IIT得到了推广，并得到了国际上的认可。

继van den Berghe等[9]研究后，一系列的研究都很难复制van den Berghe等的研究结果，同时使用其方法增加了低血糖发生率。De La Rosa Gdel等[10]为了评价IIT能否减少综合ICU患者病死率，将入选的504例患者随机分为IIT组(血糖为4.4～6.1 mmol/L)和CIT疗组(血糖为10.0～11.1 mmol/L)，得出IIT可增加低血糖的发生率,其他临床预后没有差异。2009年，Finfer等[11]指出严格控制血糖将增加成人ICU的病死率，血糖≤10 mmol/L比血糖控制于4.4～6.1 mmol/L的患者病死率更低，IIT组90 d的病死率及低血糖发生率更高，同时指出对于成人危重病患者血糖不推荐控制在一个较低的水平。因此，寻找合适的血糖控制目标也显得非常关键。

3 强化胰岛素在CABG中的应用及争议

强化胰岛素治疗可以改善CABG患者的预后，但是也会增加术后患者低血糖的发生。因此，国内外学者对血糖控制水平有不同的目标。McDonnell等[12]研究CABG术后血糖指出，将血糖控制在10 mmol/L以下，患者的ICU、机械通气时间、心律失常、血液透析、病死率等并发症将会大大降低，同时也可以降低低血糖的发生率。Gandhi等[13]对400例CABG患者分别行IIT(血糖为4.4～5.6 mmol/L)和CIT(血糖<11.1 mmol/L)，结果显示两组30 d的病死率，胸骨伤口感染率，脑卒中、心律失常肾功能不全、ICU及住院时间比较差异无统计学意义，且IIT更易发生脑卒中及死亡。Butterworth等[14]对381例非糖尿病患者进行随机前瞻性研究，结果显示当血糖>11.1 mmol/L时术中严格控制血糖并不能提高非糖尿病患者的短期或长期的临床效果。而国内一些专家也曾研究IIT。高洪锋等[15]认为，CABG患者血糖控制在4.0～7.1 mmol/L比7.1～11 mmol/L更有利于术后的恢复。龚文辉等[16]研究老年CABG患者显示,IIT组(血糖控制在4.4～6.1 mmol/L)术后的白细胞计数、呼吸道及切口感染率，术后恶性心律失常住院时间均CIT组(血糖控制在10～11.1 mmol/L)低。李静等[17]指出，心脏手术围术期IIT将血糖控制在4.4～6.1 mmol/L和7.2～8.3 mmol/L均有利于术后心脏收缩功能的恢复，但将血糖控制≤8.3 mmol/L较血糖≤6.1 mmol/L更加安全。史载祥等[18]得出IIT组(血糖目标4.4～8.3 mmol/L)与常规组(血糖目标8.4～11.1 mmol/L)相比,IIT组的术后呼吸机辅助时间和切口并发症发生率显著降低，术后住院时间、围术期心脏事件及低血糖发生率有所下降，但差异无统计学意义。

Lazar等[19]提出心脏外科血糖管理指南：所有接受心脏外科手术糖尿病患者应从手术开始至术后24 h的胰岛素输注维持血糖≤10 mmol/L；当非糖尿病患者体外循环手术过程中血糖>10 mmol/L时，可间断给予胰岛素使血糖<10 mmol/L，然而术后血糖持续>10 mmol/L时，经采用IIT将血糖控制在10 mmol/L以下；不论患者是否有糖尿病血糖持续>10 mmol/L，均应用IIT使他们在ICU的血糖<10 mmol/L；对于在ICU 3 d以上的患者，由于机械通气，正性肌力药物或者球囊反搏术的使用以及抗心律失常药物、透析、血滤等应用，应该采用IIT使血糖≥8.3 mmol/L。

为了确定血糖控制的最佳水平，Lazar等[20]还进行了前瞻性研究，将进行冠状动脉旁路移植的糖尿病患者分为5.0～6.7 mmol/L组和6.7～10 mmol/L组,结果显示两组3 d病死率、心肌梗死、神经系统并发症、胸部深部伤口感染以及心房颤动发生率比较差异无统计学意义,更积极地控制血糖只会增加低血糖的发生率，但不影响其他临床效果。Bhamidipati等[21]的研究也证实，血糖控制在6.7～10 mmol/L的行CABG的糖尿病患者术后发病率和病死率有所降低。但Magaji等[22]认为将血糖控制在6.1～7.8 mmol/L能够改善临床预后且能够降低低血糖的发生率。Kawahito等[23]采用持续血糖监测，并应用人工胰腺自动控制血糖的方法进行心血管手术的IIT，未发现低血糖事件，但其所用设备价格昂贵，在临床推广应用受到限制。因此，将CABG患者血糖控制在什么水平显得尤为重要。

4 小 结

由于CABG患者往往糖代谢有异常，术中、术后会出现高血糖，围术期血糖控制不佳将增加手术相关并发症发病率及病死率，影响临床预后。强化胰岛素治疗不仅能降低血糖，也可以改善临床预后，但是过低地控制血糖，会增加低血糖的发生导致更严重的并发症。目前理想的血糖水平仍有争议，但使用强化胰岛素治疗维持血糖为6.1～10 mmol/L能降低CABG的发病率和病死率，降低伤口感染的发病率，减少住院天数，提高长期生存率。相信在医务工作人员不断的研究过程中，将来会找到更加合适的血糖控制目标。

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