血栓弹力图的临床应用现状及局限性

李雪艳周承孝

血栓弹力图的临床应用现状及局限性

李雪艳①周承孝①

血液凝固过程中形成的血凝块的黏弹性随着时间发生变化，将这种变化过程与发生变化相对应的时间的函数关系，利用力学原理绘制成图像就是血栓弹力图（TEG），TEG反映了全血的凝血与纤溶能力。通常不超过30 min TEG就可较准确地检测出血小板功能以及凝血和纤维蛋白溶解状态，被广泛应用于临床。

血栓弹力图； 凝血； 纤维蛋白溶解； 体外循环； 抗凝

血栓弹力图（TEG）是一种动态描记的凝血全过程的图像，1948年德国Harte博士最早描述血栓弹力图，当时用于检测单个血样的整体凝血功能。上世纪80年代中后期开始应用于指导术中成分输血、高凝及低凝状态的监测及纠正、创伤患者的救治以及凝血机制的研究。

1 血栓弹力图简介

1.1 TEG设备工作原理 血栓弹力图仪主要由一次性烧杯、自由悬针及与之相连的扭丝组成。检测时将0.36 mL血标本沿杯壁缓慢加入已经预热至37 ℃的烧杯中，并以4°45′角、1转/10 s的速度旋转烧杯。在此过程中，血液中的纤维蛋白在烧杯壁与扭力丝之间发生聚集反应逐渐形成血凝块，血凝块因自身黏弹性变化导致的机械阻抗变化通过自由悬针记录在电脑上，与对应的时间构成函数关系绘制成图像，即为TEG[2-3]。目前TEG主要有普通检测、血小板图检测和肝素酶对比检测。

1.2 TEG主要参数及临床意义 （1）R-凝血反应时间，从加入血标本到检测出标本中有纤维蛋白形成（描记图振幅达到2 mm）所需的时间，正常值3～8 min。（2）K-凝血形成时间，从凝血开始即TEG描记图振幅2～20 mm所需的时间，正常值1～3 min。（3）α-Angle角-凝固角，从血凝块形成点即R时间终点向描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，反应血凝块形成的速度，正常值53°～72°。（4）MA-最大振幅，指曲线垂直面的最大宽度，反映血凝块绝对强度，正常值50～70 mm。（5） LY30-MA值达到30 min时减少的百分比，反映纤维蛋白溶解速度，正常值0%～8%。（6）CI-凝血指数，正常值-3～+3。（7）F-从MA至振幅恢复为0所持续的时间，反应纤溶速度[4]。

1.3 TEG诊断标准 （1）R＞10 min诊断为内源性凝血途径的凝血因子缺乏或活性降低；R＜2 min诊断为凝血因子活性增高。（2）K＞4 min和/或α-Angle＜45°诊断为凝血酶形成不足或纤维蛋白原功能低下，转化为纤维蛋白不足，K＜1 min和/或α-Angle＞73°诊断为纤维蛋白原功能亢进。（3）MA＜45 mm诊断为血小板功能低下或数量减少，MA＞72 mm诊断为血小板功能增强。（4）LY30＞8%诊断为纤维蛋白溶解亢进。（5）CI＜-3诊断为低凝，CI＞3诊断为高凝。（7）F比值＜0.85表明纤溶异常[4]。

2 血栓弹力图临床应用

2.1 肝移植手术 20世纪80年代TEG最先在肝移植手术中应用，肝病患者由于肝功能受损，肝脏合成各类凝血因子能力降低，清除血浆中纤维蛋白能力减退，导致血浆内凝血因子缺乏，纤维蛋白增加，合并脾功能亢进时，血小板数量及功能降低，新肝再灌注损伤等导致出现凝血功能障碍和出血[5]；此外手术操作过程中止血不彻底也可导致异常出血。应用TEG可以帮助鉴别出血原因，以便采取不同措施彻底止血、合理用血。TEG参数变化与成分输血对应关系：K值增加考虑输注新鲜冰冻血浆；α-Angle角减小，考虑输注冷沉淀；MA值降低，考虑输注血小板；TEG参数正常，出血是由止血不彻底造成的可能性占90%以上[6]。

2.2 体外循环心血管手术中的应用 TEG应用于心血管手术可及时预测围术期异常出血的风险，鉴别手术操作和凝血功能紊乱诱发的异常出血，决定再次手术探查止血抑或纠正凝血功能紊乱，指导围术期血制品应用，判断肝素用量及鱼精蛋白中和程度，选择合理的止血药物等。

2.2.1 TEG指导体外循环心血管手术围术期血制品的输注术后出血是体外循环心血管手术主要并发症之一。再次手术的病例中约有50%因手术操作不当，止血不彻底；其余则多因凝血功能紊乱导致[7]。已有文献报道：体外循环心血管手术围术期采用TEG指导容量治疗使围术期成分输血需求量显著降低[8-9]，在术后6、12、24 h胸腔引流量无明显增加的前提下，可使需要输注新鲜冰冻血浆及输注血小板的人数分别减少75%、50%，再次手术率从5.7%下降至1.5%，节约血源同时降低医疗成本[10]。

2.2.2 TEG评价体外循环对凝血功能的影响 体外循环（CPB）造成血液细胞成分损伤，触发了凝血系统，激活了全身炎性反应；术中大剂量使用肝素影响凝血因子功能及血小板数量、质量；术后大剂量鱼精蛋白拮抗抑制血小板功能、刺激血管内皮释放t-PA、抑制纤维蛋白原裂解；手术创伤进一步加重血小板损害及凝血因子消耗；低温激活纤溶系统，降低凝血因子活性，损害血小板功能；大量晶体、胶体预充及停博液灌注造成稀释性凝血因子降低。体外循环心血管手术患者围术期凝血异常的最重要原因是血小板功能障碍，其次是纤维蛋白原缺乏或功能低下，在主动脉手术中尤为常见[11-12]，心血管手术围术期很少发生凝血因子缺乏，而术后早期肝素残留发生率较高[4]。TEG检测凝血全貌，可综合判断患者凝血状态即低凝、高凝、或纤溶亢进。

2.2.3 TEG监测肝素的疗效 目前体外循环心血管手术期间肝素疗效评价主要依据肝素使用后ACT（激活全血凝固时间）达到指标时间，通常为480～600 s。体外循环转流期间由于血液稀释和凝血因子被消耗，ACT与肝素相关性较差[13]，按照常规用量400 u/Kg可能造成肝素用量不足或过量，不足易引起凝血、血栓形成，过量可能诱发血小板减少[14]，增加中和时鱼精蛋白用量，而鱼精蛋白是异体蛋白可诱发过敏反应、抑制血小板、刺激血管内皮释放t-PA、抑制纤维蛋白原裂解，加重凝血功能紊乱。Murray等[15]发现ACT对鱼精蛋白中和后残留的低浓度肝素敏感性较低，而TEG则可准确的检测肝素和鱼精蛋白的疗效。

2.2.4 TEG指导体外循环后抗纤溶药物的应用 目前临床常用的抗纤溶药物主要有三种：赖氨酸拟似物氨甲环酸（TXA）、ε-氨基己酸（EACA）、丝氨酸蛋白酶抑制剂抑肽酶。麻醉医生可根据TEG指导按需应用，不必预防性应用。至于体外循环中应用哪种更有效没有明确共识，许多作者认为TXA 和EACA比抑肽酶更合适，因为三者临床疗效相似[16]，而TXA和EACA价格更有优势。

2.3 在创伤性失血休克患者中的应用 创伤性失血休克患者由于失血过多有效循环血量急剧减少，大量输液导致血液稀释，创伤性应激激活凝血系统、全身炎症因子及内源性儿茶酚胺释放，内环境紊乱等引发低体温、酸中毒和凝血功能障碍[1]。应用TEG可随时判断患者凝血功能变化，帮助发现并及早纠正凝血功能障，避免恶性循环。TEG参数综合反映全血凝固的连续变化，可根据不同凝血功能障碍制定特异性治疗方案，尽力发挥生理性止血作用；纠正已紊乱的凝血功能，使止血过程恢复正常；减轻包括ARDS、MOF在内的免疫炎症并发症的程度，改善预后。有报道根据TEG指导按血小板、新鲜冰冻血浆、红细胞1∶1∶1输注的方案对纠正凝血障碍，提高患者的生存率及时有效[17]。

2.4 高凝状态、低凝状态的监测及纠正 患者血液呈高凝状态发生深静脉血栓、脑血栓和心肌梗塞等并发症几率明显增加[18-19]。TEG对血栓发生有重要预测作用。MA值增高，发生栓塞的几率明显增加，常预防性应用阿司匹林、氯比格雷抗血小板治疗，并利用TEG监测凝血状态的动态变化，使个体化抗血小板治疗既达到最大疗效又尽可能避免出血。对血友病、血小板无力症等低凝状态疾病的治疗也可起到指导作用。

2.5 评价PCI术中普通肝素效果 经皮冠狀动脉介入治疗（PCI）是目前冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗的主要手段之一，普通肝素（UFH）因其起效快、半衰期短、抗凝作用易于逆转成为导管室内抗凝治疗的首选药。但其治疗窗窄、抗凝效应变异性大需要动态监测抗凝效果，目前床旁ACT监测应用最为广泛。而ACT结果受UFH剂量、血液稀释、血小板数量、温度影响，难以精确反映UFH疗效[20]。TEG反应时间（TEG-R）可作为是否有UFH抵抗和全面了解出血情况的良好指标。

2.6 评价血小板ADP受体抑制率对血凝块形成的影响 氯吡格雷阻断血小板P2Y2型ADP受体，阿司匹林抑制环氧化酶-1，两者联用是对急性冠脉综合征（ACS）患者防止血栓形成与再栓塞的标准治疗方案，但仍有部分患者发生再栓塞。血小板ADP受体抑制率与心血管事件密切相关，通常要求血小板ADP受体抑制率＞50%，若＜20%说明血小板对药物抵抗。有报道血小板ADP受体抑制率＜40%的冠心病患者半年内再发心血管事件风险明显增加，由于心脑血管病患者对氯比格雷和阿司匹林反应的个体差异较大，通过TEG监测血小板ADP受体抑制率，为个体化抗血小板治疗提供依据[21-22]。

3 TEG实验操作影响因素

开机预热待温度上升至37 ℃方可进行样本检测；检测时必须将设备置于稳定处，测试过程中应保证设备及操作台稳定避免因曲线抖动影响MA值解读；基线测试时各通道参数差应控制在200 s以内；普通测试加血时宜贴壁慢加，防止产生气泡同时应加氯化钙。

4 TEG的局限性

TEG综合了血浆和细胞对凝血的影响，体内正常凝血过程从血小板在受损伤的血管壁粘附、聚集开始，尿毒症患者凝血功能障碍因血小板和血管内皮作用异常导致。TEG无法检测血小板与血管内皮的作用情况，因此TEG应用于尿毒症患者有局限性；心血管手术常需低温下进行，受测试温度37 ℃条件的限制，TEG无法监测低温状态下患者真实的凝血状况；TEG在30 min内测定凝血状态，但血标本在30 min内已发生变化，TEG无法反映当时的凝血状态；目前TEG正常值范围较大，应结合临床解读监测结果[23-25]。

5 TEG现状及展望

TEG自发明以来，因能准确、及时、完整地监测从凝血开始至血块形成及纤维蛋白溶解的全过程，明显优于传统凝血项目监测，广泛应用于临床。但在监测过程中存在影响监测结果的诸多因素，需在具体应用中加以改进，如：（1）快速性TEG（rTEG），向血标本中加入组织因子加快凝血；（2）为防止血标本过快凝固，可向标本中加入抗凝剂枸橼酸盐，检测前加氯化钙络合；（3）向血标本中加入肝素酶去除肝素影响；（4）将血标本肝素化抑制凝血酶作用，加入血小板激动剂ADP，比较MA值与常规TEG监测的MA值变化，判断抗血小板治疗的效果[26]。总之，通过在实践中不断完善和改进TEG将在更大范围得到应用。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.055

2013-09-22） （本文编辑：蔡元元）

①山东省威海市立医院 山东 威海 264200

李雪艳