较大范围义眼台暴露三层修补的临床观察

张黎 邢枫 戴淑真 王丽娅

较大范围义眼台暴露三层修补的临床观察

张黎 邢枫 戴淑真 王丽娅

修补；暴露；羟基磷灰石；植入

目的评价一种新的三层修补技术治疗羟基磷灰石义眼台植入术后暴露的手术效果。方法收集2010年10月至2012年10月收治羟基磷灰石义眼台植入后4～20周较大范围暴露的患者7例(7眼)，表面清理后,采用三层组织修补法(由内向外：异体巩膜层-筋膜层-自体结膜移植片或口腔黏膜移植片)进行义眼台暴露的手术治疗。所有患者术前、术后均进行裂隙灯检查及眼前节照相。除1眼因暴露区域过大行口腔黏膜移植结膜囊修补外，其余6眼均用取自健眼的自体结膜移植进行结膜囊修补。结果在平均13个月的随访后，观察到1例口唇黏膜移植患者愈合良好，无暴露。7例患者均未再出现义眼台暴露现象，无任何炎性肉芽肿出现。术前与术后患者的结膜囊分泌物、HA有无暴露、有无结膜炎性肉芽肿等，差异均有统计学意义(均为P<0.001)。结论较大范围的羟基磷灰石义眼台暴露的治疗非常困难，新的三层组织修补技术是一种有效的治疗途径。

[眼科新进展，2014，34(1)：72-74]

1989年经美国FDA批准，羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)作为眶内义眼台材料应用于临床，其具有良好的组织相容性、血管易于长入等特点，在临床广泛应用，术后结膜裂开、义眼台暴露等并发症也时有发生[1]。义眼台暴露后自行修复的可能性极小，需手术治疗，异体巩膜移植、羊膜移植等手术方式曾有报道[2-3]。我院2010年10月至2012年10月应用三层修补法治疗HA义眼台暴露7例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院收治的HA暴露患者7例(7眼)，其中男5例，女2例，年龄8～47岁，平均35.6岁。其中右眼4例，左眼3例；一期植入6例，二期植入1例。其中视网膜母细胞瘤1例，角巩膜葡萄肿2例，眼内炎1例，眼球萎缩2例，严重眼外伤1例。HA暴露时间在义眼台植入术后4～20周，暴露区域为9 mm×10 mm～15 mm×16 mm。

1.2手术方法患者平卧于手术台，消毒铺无菌巾，用4000 U·mL-1庆大霉素生理盐水溶液冲洗结膜囊，置开睑器于结膜囊内，利多卡因结膜下浸润麻醉，水平切开残存结膜至距内外眦2 mm处，分离球结膜及其下的筋膜囊，剪除暴露区域周边2～3 mm宽的球结膜，形成新鲜创面。刮除暴露的HA表面的坏死组织，庆大霉素生理盐水溶液充分冲洗，表面覆盖已经复水并剪成稍大于暴露区域大小的异体巩膜组织，以6-0可吸收线间断缝合周边筋膜组织。将结膜切口上、下方的筋膜组织充分游离，以6-0可吸收线对位间断缝合，覆盖于异体巩膜上方。自健眼下方球结膜处取术眼结膜缺损区大小的结膜片，覆盖于刚缝合的筋膜组织表面，以10-0尼龙线间断缝合于周围残存球结膜缘。其中1例患者因缺损区过大，无法从健眼中取自体结膜，改为从下唇取结膜缺损区大小的口唇黏膜代替，并缝合于术眼结膜缺损区。结膜囊涂红霉素眼膏，填塞无菌油纱条，加压包扎术眼。术后每天换药，绷带加压包扎3 d后应用抗生素眼液和人工泪液滴眼，每天4～6次，共4周。术后10 d显微镜下拆结膜缝线。

1.3观察指标患者术前和术后行裂隙灯检查(包括结膜囊分泌物、炎性肉芽肿、暴露的区域等)，眼前节照相。

1.4统计学方法术前术后各指标比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究7例患者随访9～19个月(平均13个月)后观察，结膜囊移植部位愈合好，均未出现结膜切口再次裂开的现象，其中1例口唇黏膜移植患者亦愈合良好，移植片成活，色泽红润。所有患者义眼台正位，无暴露，活动度同前。均于4周左右安装义眼片。

术前有结膜囊分泌物者7例，术后3个月1例(14.29%)有结膜囊分泌物；术前7例义眼台暴露的患者，术后随访期间均未再发生暴露；术前3例有结膜炎性肉芽肿，术后均未再出现。对比术前及术后患者的结膜囊分泌物、HA有无暴露、有无结膜炎性肉芽肿等项目，差异均有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

HA是目前眼球摘除术后用于眼眶内植入较常见的填充材料之一[4-6]。它是由海洋珊瑚经理化处理加工灭菌制成，直径18～22 mm，义眼台上有很多孔，目前临床上多应用孔径为500 μm和600 μm两种，孔径大有利于新生血管和纤维组织长入,具有良好的生物组织相容性[7]。因此，HA义眼台植入术在我国各级医院已普遍应用。义眼座植入后两眼基本对称，不仅改善了患者的外观形象，且大大改善了因眼球摘除造成的心理障碍，提高了生活质量。

在HA义眼台植入手术中，最常见的并发症是义眼台暴露，根据文献报道[8]发生率为10%～28%。暴露的原因主要与纤维血管内生延迟、植入物直径的大小、植入物孔径的大小、手术时间的选择以及眼局部血运等诸多因素有关[9]。我们总结了以下几个方面因素：(1)手术方式:由于HA义眼台植入手术方式有多种，根据我们临床分析认为，I期植入采用不切断肌肉，将义眼台由内直肌和下直肌之间植入到肌锥内；Ⅱ期植入时，不但要将义眼台植入到肌锥内，而且要将义眼台与四条直肌缝在一起，这样既保证术后义眼台活动度好，也使义眼台在四条直肌向内牵拉的作用下不易暴露，同时血管丰富的肌肉环绕，使义眼台血管化更迅速；(2)后极部分离要充分，使巩膜壳能够向前移，这样给义眼台植入肌圆锥内提供足够的空间，前部巩膜组织要对位缝合，对结膜下组织和球结膜应分离充分，并要分层缝合，张力不能太大。如果有一定张力的情况下，可以在距上下穹隆5 mm的球结膜面上做减张切开，睑缘最好缝合两针，1周后拆开，防止结膜囊狭窄的发生；(3)义眼台大小的选择要合适，最好要用钢球试一试空间的大小，再选择合适的HA，过大容易造成暴露；(4)HA孔径以500 μm以上为宜，孔径过小不利于义眼台的血管攀爬和血管化，HA血管化越好越不易暴露；(5)义眼台植入手术的时机：I期植入最佳，可减少并发症和患者的痛苦，减轻经济负担，Ⅰ期植入组织解剖结构清晰，手术难度低，HA义眼台植入手术的并发症也相应降低。但对于部分突发性外伤的患者，短期内接受义眼台植入心理上有一定障碍，需要一些时间；(6)Ⅰ期植入术中不切断眼外直肌肌肉，保障了巩膜的血运，减轻巩膜溶解，减少了义眼台暴露的机会；(7)如果为眼球摘除术后进行HA Ⅱ期植入者，则要注意连接直肌与HA的缝线交叉结扎时的线结不要多大，以免与义眼片长时间摩擦，使局部结膜变薄而发生暴露。

我们采用三层修补法，包含了最内层的异体巩膜组织、中间的自体筋膜组织以及最表层的移自自体健眼的部分结膜组织或者自体口唇黏膜组织。三层组织的修复使义眼台前面的组织较前增厚很多，血运也较前丰富。以往有报道[10]最表层应用羊膜组织修补，因羊膜组织表面没有上皮只是起到支架的作用，那么待结膜上皮细胞长满整个缺损区域的时间显然慢于直接进行的结膜移植。羊膜组织一般1周左右就会发生溶解，若结膜缺损区域较大，未覆盖全部缺损区时羊膜组织就已经溶解，则需要进行再次羊膜移植，患者很难接受短期内再次手术。本研究中7例患者经上述三层组织修补法处理后，所有患者义眼台暴露区域均愈合良好，未再发生义眼台暴露，无炎性肉芽肿发生，仅14.29%的患者结膜囊内有少量分泌物。对于暴露时间大于6个月的患者，我们一般采取义眼台取出术，3个月完全愈合后再行新的义眼台植入术。因长于6个月时间的义眼台暴露，义眼台孔径中会有大量细菌生长，整个义眼台各孔径是完全相同的，细菌会在整个义眼台中滋生，强行修补表面暴露区域，不但手术不易成功，而且有发生眶内感染的可能。

异体巩膜、自体筋膜、自体结膜(或口唇黏膜)三层组织修补技术是治疗义眼台较大范围暴露的一种有效途径。

1 黄丹平，杨华胜，吴中耀，刘金陵，郑永欣，彭鸿钧.羟基磷灰石义眼台植入后并发症及其原因分析[J].中山医科大学学报，2000，21(3)：226-228.

2 赵颖，闵燕，李冬梅，陈涛.羟基磷灰石义眼台暴露的处理和预防[J].中国美容医学，2003,12(6)：637-638.

3 宋学英，胡长娥，杨慧春，齐绍文.新鲜羊膜修复在义眼台暴露中的应用[J].中国医学工程，2011,19(2)：96-97.

4 Sadiq SA,Menqher LS,Lowry J,Downes R.Integrated orbital implants-a comparison of hydroxyapatite and porous polyethylene implants[J].Orbit,2008,27(1)：37-40.

5 马先祯，毕宏生，张晓.羟基磷灰石义眼台植入52例效果分析[J].国际眼科杂志，2012,12(5)：988-990.

6 王乙迪，李冬梅，秦毅，周军.羟基磷灰石与聚乙烯复合材料的组织相容性和骨传导性实验研究[J].眼科，2008,17(6)：386-389.

7 蔡涛，李毅宏.羟基磷灰石义眼台的生物学特征[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(44)：8754-8757.

8 王晓琴，刘剑萍，聂尚武，孙小玲，呙明，郑世英.羟基磷灰石义眼座的临床应用观察[J].中国实用眼科杂志，2005，23(6)：628-629.

9 聂玉红，邢怡桥，郭颖，朱晶.羟基磷灰石义眼台植入术后暴露原因分析及处理[J].眼科新进展，2006，26(9)：691-693.

10 Chen YH,Cui HG.Amniotic membrane transplantation for porous sphere orbital implant exposure[J].JZhejiangUnivSciB,2007,8(9)：616-619.

date：Apr 2,2013

Three layers repairment for large exposure defects of hydroxyapatite orbital implant

ZHANG Li,XING Feng,DAI Shu-Zhen,WANG Li-Ya

repair;exposure;hydroxyapatite;implant

Objective To evaluate the surgical efficacy of a newly devised three layers repairing surgical technique for large exposure defects of hydroxyapatite orbital implant.Methods Seven patients (7 eyes) with wide range hydroxyapatite orbital implant exposures were treated from October 2010 to October 2012.Hydroxyapatite exposures occurred from 4 weeks to 20 weeks after implantation.The exposed hydroxyapatite anterior surface was cleaned up and the defect was closed by three layers (from inside to outside):allogeneic sclera,fascia,conjunctival autograft or oral mucous membrane graft.Preoperative and postoperative slit-lamp microscope and anterior segment photography were evaluated.Socket reconstruction was done in six patients with conjunctival graft and in one patient with oral mucous membrane graft.Results The patient with oral mucous membrane graft maintained closure of the defects during a mean follow-up of 13 months.No hydroxyapatite exposure was observed among 7 patients,no inflammatory granuloma was appeared.Conclusion Treatment of hydroxyapatite exposures,especially those with large defects,can be difficult,and optimal results can be obtained by this new three layers repairing surgical technique.

张黎,女,1971年8月出生,河南郑州人,眼科学博士、副主任医师。主要从事眼科眼整形专业，曾在美国哈佛大学医学院附属麻省眼耳医院眼整形专业研修1 a。联系电话：0371-65580911;E-mail：eyedrzhangli@163.com

AboutZHANGLi：Female,born in August，1971.Doctor degree.Tel:+86-371-65580911;E-mail:eyedrzhangli@163.com

2013-04-02

450003 河南省郑州市，河南省眼科研究所/河南省立眼科医院

张黎,邢枫,戴淑真,王丽娅.较大范围义眼台暴露三层修补的临床观察[J].眼科新进展,2014,34(1):72-74.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0020

修回日期：2013-08-20

本文编辑：付中静

Accepteddate:Aug 20,2013

From theHenanEyeInstitute,HenanEyeHospital,Zhengzhou450003,HenanProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):72-74]