从肝论治糖尿病周围神经病变

吴灵敏，杨叔禹*，闫 冰

(1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科，福建 厦门 361003)



从肝论治糖尿病周围神经病变

吴灵敏1，杨叔禹1*，闫 冰2

(1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科，福建 厦门 361003)

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)的临床表现主要有麻、凉、痛、痿四大特征。中医认为其发生、发展与肝有着密切关系，从肝论治DPN具有一定的可行性和必要性，对其病机以及治疗方法进行分析总结，以期为DPN的治疗寻找新的切入点。

糖尿病周围神经病变；从肝论治；中医辨证论治

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。调查显示，若病程超过10年，50%以上的糖尿病患者都有不同程度的周围神经病变[1]。该病临床主要表现为肢体对称性麻木、刺痛、怕凉、痿废无力，多伴踏棉垫、电击、蚁行感，严重影响患者的生活质量，重者可致残[2]。DPN在中医学中属于“痹证”、“痿证”、“麻木”等范畴。中医传统观念普遍认为DPN的主要病因病机为气阴两虚，瘀、痰、寒、热痹阻脉络[3-5]，临床多用益气、养阴、化痰、化瘀、温经、通络法治疗[6-10]。但随着对DPN研究的进一步深入，许多医家突破传统，提出了不少新的观念，如从肝论治、从脾肾论治、从络病学论治等。本文重点就从肝论治DPN做以下阐述。

1 从肝论治DPN病因病机

肝属木， 主藏血、疏泄，主筋，其华在爪。在糖尿病病久渐至DPN的过程中，糖尿病与DPN之间并没有一个可以截然分开的中间阶段。《王旭高医案》云“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰”；《证治要诀》提出“三消日久，精血既亏，……或手足偏废”，示消渴日久，精血不足，四肢筋脉失养，即出现DPN常见的麻、痛及肌力减弱等症状。朱丹溪认为“麻属气血虚，木属湿痰死血”，又有《医学入门》云“周身掣痛麻者……乃肝气不行也”，清代傅青主在《傅青主女科》一书中亦曰“手足心腹，一身皆痛，……治肝为主。盖肝气一舒，诸痛自愈”，可见肝与DPN的病机密切相关。以古鉴今，现代医家也逐渐意识到从肝论治DPN的必要性。

魏丹蕾[11]从厥阴病实质着手，分析出DPN的病机与肝经阴阳失调密切相关，提出消渴为厥阴提纲证中首要症状，或情志失调，或肝用太过，或肝气郁结，化火伤阴，发为消渴，消渴日久，肝经阴阳气血失调，阴竭阳郁，阴阳气不相顺接，从而出现四肢运动、感觉及营养障碍等DPN相关症状。齐晓明[12]认为肝血虚是DPN的主要病机，提出肝主筋，筋主运动，肝气郁结，化火伤阴，致肝血不足，血虚不能濡养筋脉，易出现肢体麻木、疼痛及运动不遂等DPN相关症状，并强调肝与糖尿病病程发展的关系不容忽视。武国生[13]提出肝郁是糖尿病发生、发展的关键因素。肝失疏泄，情志失调，气郁化火以伤津耗液，易致糖尿病产生。伴随着病情的进展，患者多表现出忧郁焦虑，情绪紧张，使肝失疏泄加重，肝在体合筋，其华在爪，肝郁气滞，血行不畅，筋脉失养，进一步促进DPN的发生与发展。孙素云等[14]运用肝藏象理论分析DPN，认为肝血不足、血行不畅是DPN的主要病机，肝血虚可引起麻木、刺痛、发凉感。肝血不足，血不舍魂，失于濡养，导致神志、目、爪甲等方面异常。

2 从肝论治DPN临床疗效

在DPN从肝论治的研究领域中，众医家观点不同，各有心得。

2.1 补肝活血法

刘占萍等[15]认为肝阴血虚致气虚血瘀，加重DPN症状，临床运用补肝汤治疗30例DPN患者，并设置甲钴胺为对照组，结果显示治疗组有效率达80%，而对照组有效率仅为63.3%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。梁攀[16]提出肝血不足致气血不能通达四肢、肌肉而产生DPN，选用《症因脉治》补肝代表方家秘补肝汤加减治疗63例DPN患者，结果发现其在临床疗效、DNS评分、下肢神经传导速度改善方面，均显著优于甲钴胺(P<0.05或P<0.01)。王旭[17]根据DPN症状特点，重视与肝阴血虚的关系，自拟柔肝熄风通络汤联合甲钴胺治疗DPN，该方在改善临床症状、神经传导速度方面均优于单用甲钴胺治疗。

2.2 疏肝解郁法

陈瑞萍[18]认为肝失疏泄、气滞血瘀是DPN的主要病因病机，临床治疗上重视疏肝理气、活血化瘀，药多用柴胡、青皮、香附、陈皮等；肝肾阴虚、血虚风动者，药多用当归、黄精、淮牛膝等；脾肾阳虚、痰瘀互阻者，药多用制附子、桂枝、红花、丹参等。李伟令等[19]采用疏郁解郁法治疗DPN，多选用柴胡、白芍、川芎、元胡、当归等为基础方辨证加减，临床取得较好疗效。王坤玲[20]运用疏肝清热通络方治疗35例DPN患者，治疗8周后观察患者的神经传导速度均较治疗前显著改善，与空白组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 滋肾养肝法

詹继红[21]从肝风入络论治DPN，临床运用白芍、白蒺藜、生地、熟地、天麻、钩藤、菊花、丹参等，组成滋肾养肝，熄风通络之基础方治疗DPN患者，结果显示患者治疗后临床症状及感觉神经传导速度均有明显改善。刘燕婉[22]分析认为DPN多发生于老年或病程长的患者，主要临床病机为肝肾阴虚，风痰瘀血痹阻经脉，采用生地黄、熟地黄、白芍滋肾养肝，白蒺藜平肝，丹参、葛根、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣活血通络，组成方剂治疗36例DPN，总有效率为91.7%，疗效优于于维生素组(P<0.05)。陈泉峰[23]提出DPN病机为肝肾气血阴阳亏虚，因虚致瘀，对患者辨证施治分为6型，其中肝肾阴虚型选用滋水清肝饮和虎潜丸加减治疗，临床效果较好。

3 从肝论治DPN机制研究

肝脏是人体参与糖代谢的重要器官，在调节机体糖存储和分布、维持血糖相对稳定方面起重要作用[24]。当人进食后，血中葡萄糖水平升高，肝脏可将2/3～3/4的葡萄糖合成肝糖原储存起来，同时抑制其他能量物质转化为糖类。当人体血糖过低时，肝糖原可水解为葡萄糖，并加速其他能量物质转化成糖类，以满足机体对血糖的需求。著名的控制糖尿病与并发症试验(DCCT)和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)早已确定血糖是DPN发病的危险因素。可见，肝脏的糖代谢调节作用对预防或延缓DPN的进展有重要意义。

肝是人体气机的调控中心。肝失疏泄，肝郁气滞，气血运行不畅，导致脉络痹阻、痰瘀互结，最终出现肢体麻木、痉挛疼痛等表现。痰瘀作为新的致病因素，可使DPN加重，与相关研究中的DPN患者血黏度偏高的结果不谋而合[25]。西医研究表明，肝功能失调可导致神经内分泌及免疫功能紊乱，加重糖尿病病情，促进DPN发展[26]。因此，肝功能失调是DPN发病、发展的重要影响因素。

陈泽奇等[27-28]从肝论治DPN，探讨加味补肝汤对DPN神经保护的作用机制，发现加味补肝汤可上调神经营养因子VEGF的表达，达到保护神经系统的目的，同时可通过降低DPN大鼠坐骨神经c-jun、PKC-β、mRNA表达，上调BDNF蛋白表达，减轻DPN大鼠氧化应激反应，改善神经组织缺血、缺氧和组织损伤，从而更好地保护大鼠神经。房显辉等[29]认为肝血虚是导致DPN的关键，其观察到当归四逆汤能使血中RBC-AR含量明显下降，Na+-K+-ATPase明显上升，影响多元醇通路，改善DPN代谢紊乱，提高DPN患者的神经传导速度，改善血液黏稠度。高志生等[30]总结高血Hcy水平是DPN的危险因素，临床研究显示运用柔肝熄风、化痰通络法治疗DPN，不但可使患者临床症状、神经传导速度明显改善，更有效降低了血Hcy水平，促进神经纤维修复。赵崔芳[31]从肝与凝血机制关系的角度出发，观察低分子肝素联合灯盏花素治疗DPN的疗效，发现其总有效率为84%，其症状改善程度、神经电生理检查均优于甲钴胺联合血塞通治疗组。

4 结语

综上所述，从肝论治DPN在理论机制、临床及实验研究等方面都取得了不少进展，拓展了中医治疗DPN的临床思维，促进了中医学的发展。但目前关于从肝论治DPN的辨证分型、治则治法、遣方用药方面尚缺乏统一性、系统性，今后在这一领域的研究中，需要更科学、严谨的大样本研究，以更好地完善这一理论。同时，笔者认为应重视未病先防，在周围神经病变出现之前，可在有效控制血糖、血压、血脂，辨证施治的同时加强疏肝解郁、补血活血、补养肝肾，以延缓病情进展，进一步提高DPN患者的生活质量。

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(责任编辑：尹晨茹)

2014-01-06

福建省中医药科研项目(wst201204)

吴灵敏(1987-)，女，福建中医药大学硕士研究生，研究方向为糖尿病及代谢相关性疾病。

杨叔禹(1958-)，男，福建中医药大学硕士生导师，中国中医科学院博士生导师，厦门市糖尿病研究所所长，研究方向为糖尿病及代谢相关性疾病。

R241;R587.2

A

1673-2197(2014)08-0039-03